Migraña o cefalea tensional: por qué duele y qué la calma

Concha Pérez. Realmente hay dolores que cambian mucho la vida de las personas. Todo tu dolor acaba afectándote y acabas teniendo, muchas veces, sensación de catastrofismo, que influye mucho en el dolor, ansiedad, depresión, insomnio, es una triada que vemos, habitualmente, en pacientes con dolor crónico. Porque lo importante del dolor no es si te duele del cero al diez, lo importante es qué te deja hacer en tu vida diaria. Es decir, si te permite cocinar para tus nietos, si te permite salir a la compra, ir a tomarte un café con tus amigos. No hay mejor suerte, para la persona que se convierte en médico, que dedicarse a tratar y a aliviar el sufrimiento de los demás, en este caso el dolor. Se reconoce que el dolor es el quinto signo vital, junto a la temperatura, la tensión arterial, etc. ¿Por qué? Porque es algo que nos va a influir en toda nuestra vida, tanto en el momento agudo como en el momento crónico, especialmente en la cronicidad, pero también en situaciones agudas, donde prevenir el dolor y tratarlo va a cambiar cómo se desarrolla una enfermedad. Entre las causas más frecuentes de dolor crónico que vemos son sobre todo la patología musculoesquelética, esto es decir, por ejemplo, la lumbalgia, el dolor de cervicales, las artrosis, son las causas más frecuentes. Este es un tipo de dolor que nosotros llamamos nociceptivo, es decir, un dolor que es normal. Este es un dolor que tratamos habitualmente con fármacos o con tratamientos que son los que todos conocemos, es decir, un antiinflamatorio, un analgésico, etc., al que se le pueden aplicar, a veces, otro tipo de tratamientos, como son fisioterapia o tratamiento intervencionista, lo que la gente muchas veces conoce como infiltraciones. Este sería el dolor más frecuente, por ejemplo, aparte de la lumbalgia o el dolor que tienes cuando te caes y te rompes un brazo, etc. Luego tenemos otro tipo de dolor que es el dolor de las vísceras, por ejemplo pacientes que tienen dolor abdominal, ya sea por una causa ginecológica como puede ser la endometriosis o por una disfunción en el colon o en el estómago, etc. O también el dolor de la vejiga, como las cistitis testiciales, etc. Este ya es un dolor que nos trae, a veces, un poco de cabeza y que nos cuesta más tratar, porque no son muy sensibles a los analgésicos normales y tampoco son muy sensibles a fármacos que actúen a nivel central, como pueden ser los antidepresivos o los anticonvulsivantes. Y luego tenemos un tercer tipo de dolor, que es el dolor neuropático, que es aquel que se produce porque se han lesionado las vías nerviosas que conducen el dolor, o sea, los nervios. Este es un dolor, por ejemplo, que todos conoceréis, es el dolor del herpes zóster, es el dolor de la neuralgia del trigémino, es el dolor de los diabéticos cuando se lesionan los nervios, cuando su diabetes ha lesionado los nervios, que es la neuropatía diabética, y es un dolor distinto. Este dolor no nos va a responder a fármacos convencionales como pueden ser los antiinflamatorios o los analgésicos, Y sí que va a responder a fármacos que actúen a nivel del sistema nervioso central. Cuando alguien tiene una epilepsia y le dan un anticonvulsivante, lo que están haciendo es frenar esa actividad cerebral.

Concha Pérez. En el dolor neuropático muchas veces lo que nos pasa es que tenemos como una actividad nerviosa aumentada que la podemos frenar, por decirlo de alguna manera, con estos fármacos. Entonces, el abordaje va a ser distinto y es muy importante diferenciarlos, porque no va a valer lo mismo un tratamiento para un tipo de dolor que para otro.

Roberto. Hola, Concha, soy Roberto y soy profesor y quería preguntarte sobre el dolor de cabeza, que es un dolor muy desesperante y que, incluso con fármacos, muchas veces no consigo paliar.

Concha Pérez. El dolor de cabeza es muy frecuente. Lo más importante es cuando uno tiene un dolor de cabeza de manera intensa o repetido, ver que no hay ninguna enfermedad por debajo, subyacente, o sea, que esté siendo un síntoma de una enfermedad. Pero una vez que está descartado, que es en la mayoría de las personas, pues hay que diferenciar varios tipos de dolor de cabeza. El más frecuente, quizás, bueno, los dos más frecuentes serían la migraña, que es el dolor que cursa muchas veces con un dolor palpitante, que te puede doler el ojo, que te molesta la luz, que te molesta el sonido, etc., que tiene un abordaje específico, la cefalea que llamamos tensional, que suele darse por contracción, sobre todo en la musculatura cervical y que te aparece frecuentemente cuando estás muy cansado, después de muchas horas de trabajo, o cuando estás muy tenso porque tienes situaciones muy estresantes mantenidas y que se produce entre otras cosas porque los nervios occipitales, los que se llaman nervios de Arnold, salen aquí a nivel cervical y se comprimen entre los músculos. Eso da un dolor que es muy característico como desde la zona occipital hacia adelante, como si fuese un casquete. Luego tienes la cefalea trigeminal, que es, por ejemplo, alguno lo habréis oído, es una cefalea que llamamos en racimos, en la que te lagrimea el ojo, te sale agüilla de la nariz, etc., que se llama rinorrea y esa se da muy frecuentemente, por ejemplo, en varones, no es muy frecuente, pero se da mucho más en hombres que en mujeres y luego tienes la cefalea que se produce por consumo excesivo de analgésicos. Esto es que, cuando tú tomas muchos analgésicos para quitar el dolor de cabeza, al final lo que haces es un rebote, un aumento del dolor de cabeza. Esto también se ve con algunos fármacos como pueden ser los opioides, que si tomas muchos opioides lo que produces es un aumento del dolor, producido, precisamente, porque estás viviendo tus propios opioides endógenos. Entonces, estos son los cuatro tipos y no se tratan igual. En el dolor, por ejemplo, que se produce en la cefalea tensional, el tratamiento va a ser más a intentar quitar esa contractura que tenemos a nivel cervical y a intentar quitar esos factores de estrés que lo están produciendo, los relajantes musculares, los antiinflamatorios o las infiltraciones a nivel local van a ir bien. En la cefalea en racimos, en cambio, es mucho más característica que se dé por las noches, se va a tratar con oxígeno y con antagonistas del calcio, con corticoides, y la cefalea por abuso de analgésicos, pues, evidentemente, retirando el analgésico se mejora de manera significativa. En la cefalea tensional, el bloqueo de esos nervios occipitales va a ser muy eficaz e intentar distender y que no estén comprimidos, que esos músculos no estén tan contracturados. En la cefalea en racimos, cuando no responden a tratamiento conservador, bloquear el ganglio de Gasser, o el esfenopalatino, que es un ganglio distinto, que está a nivel ya cerebral, va a ser muy eficaz.

Concha Pérez. Y en la cefalea por abuso de analgésicos hay que cortar de raíz esos analgésicos para que pueda recuperarse. Entonces, cada uno va a tener un tratamiento distinto y depende un poco del perfil que tenga cada paciente, el abordaje va a ser distinto. Por lo tanto, no sé si responde a tu pregunta, no toda la cefalea se va a quitar con el mismo tratamiento. Va a depender un poco de cuál sea el tipo de cefalea. Y luego, si la cefalea es muy constante, probablemente necesite un tratamiento preventivo para evitar esos ataques. Porque es cierto que el dolor de cabeza es uno de los más invalidantes que existen, o sea, que tiene muchísima repercusión en la vida de las personas que lo padecen.

Roberto. ¿Y qué se puede hacer para aliviar la migraña?

Concha Pérez. El antiinflamatorio, inicialmente, o los triptanes, en fase aguda, son eficaces, y bueno, aparte de algunas medidas caseras, etc., que no hagas ayuno, es decir, que no te saltes turnos de comida, que es uno de los grandes estresores que tiene para el desarrollo de la migraña. Pero luego hay otras cosas como, por ejemplo, evitar ambientes ruidosos, ambientes muy luminosos, porque pueden ser estresores o algo que dispare la migraña. De hecho, la gente que tiene migrañas habitualmente se pone en un sitio que sea silencioso y donde no haya mucha luz, para que no aumenten los estímulos, como la luz, el ruido, etc. Luego hay alimentos que dependen de las personas, no siempre son los mismos en todas las personas, pero hay alimentos que favorecen el desarrollo de la migraña, por ejemplo, como son los taninos que tiene el vino, los embutidos, los quesos, etc. ¿Eso quiere decir que no puedes comer queso si tienes migraña? No, habrá personas en las que el queso les desarrolle una migraña y, por lo tanto, deben de evitarlo y hay otros a los que no se lo desarrolle y, por lo tanto, puedan comerlo de una manera natural. Y luego también, por ejemplo, puedes aplicar frío, por eso es importante pañuelitos fríos, etc., o sea, compresas frías que pueden mejorar el episodio de migraña. Por ejemplo, es importante diferenciar entre una migraña y una cefalea tensional porque en la cefalea tensional habitualmente el frío, poner una compresa de frío les empeora. O sea, a nadie que tenga una contractura muscular se le va a ocurrir poner, además, algo frío habitualmente, en cambio el calor, una compresa con calor va a mejorar. Por eso es importante también saber qué tipo de dolor de cabeza tiene uno. La toxina botulínica, también, en la migraña va a tener eficacia y luego ya van a haber tratamientos muy específicos que han salido muy novedosos, con anticuerpos monoclonales, que van a intentar frenar lo que es el desencadenante de la migraña a través del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, que es una cosa así muy específica, que va a evitarlo, y con tratamientos preventivos que pueden ser anticonvulsivantes, nuevamente, o incluso antidepresivos tricíclicos, etc. Está también la estimulación del vago a nivel del trago. Veréis que a veces anuncian pendientes que se ponen como aquí para quitar la cefalea. Bueno, eso no es muy científico, pero sí que es cierto que cuando uno estimula el vago a través del trago, que es como los aparatos de TENS, estos que producen una sensación como de calambrito o de hormigueo, puestos en el trago pueden mejorar el dolor de cabeza y están aprobados en la FDA, en el sistema americano, para el dolor de cabeza. Y en general yo creo que eso son las más… Bueno, evidentemente llevar una buena higiene del sueño, si uno duerme mal va a tener más episodios de cefalea, sea de cualquier tipo, e intentar llevar una vida con deporte, siempre el deporte es importante, el ejercicio físico es muy importante en cualquier aspecto que uno toque del dolor y va a mejorar a largo plazo, no en el momento agudo, pero sí a largo plazo como preventivo.

Ana Belén. Hola, doctora, soy Ana Belén, soy paciente de endometriosis, la cual tardaron mucho tiempo en diagnosticar. He sido 12 veces intervenida quirúrgicamente y, por lo tanto, tengo dolores neuropáticos. Entonces, en cuanto al dolor nervioso, como nos comentas, ¿cómo funciona la lidocaína?

Concha Pérez. Me gustaría que alguna de las pacientes que tenéis endometriosis expliquéis al resto del público, porque me parece mucho más interesante que lo hagáis vosotros, qué es la endometriosis. O sea, tú, por ejemplo, que llevas 12 intervenciones quirúrgicas, etc.

Ana Belén. Bueno, pues en mi caso, efectivamente, tardaron muchísimos años en ser diagnosticada porque es una enfermedad a la cual ya se le está dando un poquito más de importancia, pero antiguamente era una enfermedad que simplemente aparecía con dolor, con bastantes hemorragias, sobre todo cuando teníamos la menstruación. Y se está conociendo ahora que el tejido del endometrio aparece en diferentes zonas del abdomen, o sea, de toda la zona pélvica, incluso llega hasta pulmón, cerebro, y es un tejido similar al endometrio, el cual una vez que se implanta en otros órganos va creciendo como una especie de red que crea su propio sistema vascular, por así decirlo, y entonces va dañando el resto de órganos y demás. En mi caso han sido 12 intervenciones quirúrgicas, tanto vaginal, por laparoscopia, laparotomía. Se ha dañado el riñón, el uréter, la vejiga, colon y es muy incapacitante. O sea, tienes muchísimos dolores, se combinan también diarreas, estreñimiento. Entonces, si se pilla tiempo, por así decirlo, pues como que va frenando un poco la sintomatología, porque la enfermedad en concreto no tiene, de momento, una cura. Entonces, sí que es cierto que el evitar, por lo menos, el llegar a que sea más agresiva la enfermedad, pues nos ayuda a que ese dolor sea más liviano para todas nosotras.

Concha Pérez. Contaros que cuando hay dolor visceral, que puede ser en el caso de la endometriosis, porque como hay tejido que se crea tópicamente o que directamente de la menstruación se cae tejido endometrial y células endometriales que sensibilizan las terminaciones nerviosas y que producen dolor que se va amplificando, pero es que además siempre que hay un dolor visceral, las vísceras se conducen a la médula, como cualquier estímulo nervioso, pero tienen como territorios muy amplios y muy vagos. Entonces, eso hace que haya un aumento del dolor que llamamos viscero-visceral, de tal manera que, independientemente de que tengas o no esa lesión endometrial en otro órgano, cada vez que, por ejemplo, tú tengas una inflamación del colon por cualquier cosa, porque tienes cualquier proceso que en otra persona pasaría desapercibido, va a producir un aumento del dolor, incluso en órganos mucho más lejanos, como puede ser la vesícula, etc. O en tejido que no pensarías que va a estar implicado, como puede ser en el dolor de espalda, en el dolor en una ciática, etc., independientemente de que no se vea ese tejido macroscópicamente, o sea, que no lo veas cuando estás mirando, no veas que hay ahí tejido que es raro y que es endometrial. Y entonces el abordaje, como siempre en dolor crónico, va a ser como cocinar. Yo les digo a mis residentes: “Cuando uno trata el dolor, el dolor sobre todo complejo, es como hacer una paella solo con arroz, pues no te vale, tienes que ir mezclando cosas”. Entonces, muchas veces lo que hacemos en el abordaje de este tipo de patologías es mezclar diferentes fármacos y diferentes abordajes, no solamente fármacos o no solamente pinchazos, sino abordajes, el abordaje psicológico, el abordaje del rehabilitador con fisioterapia, que es fundamental en este tipo de dolor y que, como muy bien sabrás, mejora mucho, pues puedes hacer bloqueos de esos plexos nerviosos o puedes hacer tratamientos sistémicos. Entre los tratamientos sistémicos, cuando hablamos de tratamientos sistémicos estamos hablando de tratamientos que van por vía endovenosa, podemos utilizar la lidocaína, que la utilizamos muchísimo dentro de las unidades del dolor, es un fármaco que utilizamos para mucha patología dolorosa. Y lo que es, es un anestésico local, es algo que en principio sirve para cuando tú infiltras, dormirte la piel o el tejido en el que estés infiltrando, pinchando y poniendo ese anestésico local, como cuando uno va al dentista. Lo que pasa es que nosotros lo utilizamos por vía endovenosa porque ha demostrado que tiene mucho efecto a nivel de muchos receptores y que, puesto en infusión, mejora mucho el dolor y, además, no lo mejora solamente en el momento en el que estás poniendo la infusión, sino que lo mejora a largo plazo. Es decir, nosotros ponemos, en las unidades del dolor, ciclos de lidocaína u otros fármacos como puede ser la ketamina, etc. Y lo que hacen es que mejoran el dolor durante un tiempo y luego se pueden volver a poner. Y sí que tienen mucha cabida dentro del dolor, en general, el visceral y el neuropático, fundamentalmente.

Concha Pérez. Y me gustaría, también, añadir que en el dolor también podemos hacer otro tipo de tratamientos que no son solamente, a veces son invasivos y otras veces no invasivos, como es la estimulación. En la estimulación consiguen que tú consigas estimular grupos neuronales, bien a través de una estimulación eléctrica transcraneal, poniendo una serie de electrodos aquí, bien estimulando el vago a través de un estimulador en el trago, dando impulsos nerviosos que van a modular, bien a través del NESA, que es un estímulo periférico de baja frecuencia, bien a través de una estimulación medular, etc., que todo eso, tanto en dolor visceral como en dolor neuropático, pueden ayudar a mejorar el componente de dolor.

Juana. Hola, doctora. Soy Juana y soy paciente de endometriosis desde hace algunos años. Y la pregunta que tengo para hacerte es si el dolor realmente lo tengo en el cuerpo o muchas veces lo tengo en la cabeza.

Concha Pérez. No hay tanta distinción. Si no hay cerebro, no hay dolor. Lo dicen los ingleses: “No brain, no pain”, no hay cerebro, no hay dolor. Es decir, que para que el dolor tú lo percibas, necesita hacerse consciente en el cerebro. Lo cierto es que tu dolor está en parte en tu cuerpo y empieza en tu cuerpo. Es decir, cuando uno tiene una endometriosis o un problema en las vísceras, que además es muy difícil tratar el dolor visceral, pues lo que ocurre es que tiene una serie de sustancias que se liberan y que produce que todas las terminaciones nerviosas que van a conducir el dolor se hiperexciten, empiecen a tener como una transmisión. Va a llegar hasta nuestro cerebro a través de la médula espinal y luego se va a hacer consciente en la corteza. Entonces, si no hay cerebro, no hay dolor, pero el dolor ha empezado en una víscera. ¿Qué ocurre? Que cuando nosotros tenemos dolor de una manera continuada, muy frecuentemente, tanto en el dolor visceral como en otros tipos de dolor que hay, lo que se produce es un aumento de esa señalización, un aumento es como ir en una carretera, donde tú vas conduciendo, en este caso desde tu pelvis, por la médula espinal hasta el cerebro, y es por una carretera normal al principio, y es como si empiezas a crear una autopista. Tú en la autopista tienes como caminos de doble dirección, de subida y de bajada. Los de bajada serían como de freno para evitar el dolor. Lo que ocurre en el dolor crónico muchas veces es que hay una sensibilización central, es decir, que empiezas a crear como en vez de una carretera normal, una autopista que empieza a conducir mucho más, más rápido y como amplificada, con muchos carriles para llegar a tu cerebro. Y eso hace que empieces a percibir mucho más el dolor. Y además nosotros, todas las personas, tenemos circuitos inhibitorios descendentes que frenan el dolor. O sea, el cuerpo humano, que es muy sabio, lo que hace es que, por un lado, permite que sientas dolor, que es un método de alerta, pero por otro lado lo frena para que no te altere demasiado. Pero cuando esos circuitos no funcionan bien o cuando hay un exceso de señales dolorosas, lo que ocurre es que no eres capaz de frenarlos. Y por lo tanto, lo que tienes es una parte de dolor central, es decir, está en tu cabeza, y por otra parte, una parte de dolor en la zona donde se produce, es decir, también hay un dolor somático. Y es cierto que habitualmente vemos que combinan los dos. Y esto no solamente se ve en procesos como la endometriosis, se ve en muchos procesos. Por ejemplo, en pacientes que tienen enfermedades reumatológicas, como puede ser una artritis reumatoidea, una artrosis psoriásica, una espondilitis anquilopoyética, etc., vemos que por un lado hay mucha inflamación y por otro lado hay una sensibilización que hace que les duela todo el cuerpo. No les duele solamente la articulación que está afectada. Y esto es debido a lo que llamamos sensibilización central, es decir, que hay una parte de tu cerebro que empieza a amplificar la señal dolorosa y hasta un 40%, o por encima de un 40% de las pacientes que tienen enfermedades reumatológicas, van a desarrollar una fibromialgia, un dolor generalizado. Y es por eso, por esa amplificación que hay a nivel del cerebro.

Sara. Hola, muy buenas, doctora. Me llamo Sara y yo me hice una herida, la cual me tuvieron que poner puntos, y me impactó bastante que no me doliera nada. Y, de hecho, si no llego a ver sangre, no me doy cuenta. ¿Cómo es posible que eso ocurra?

Concha Pérez. Pues es así, Sara. O sea, tienes toda la razón. En momentos de dolor muy agudo o que se asocian, o bien a episodios de mucho estrés, o bien a episodios de mucho placer o algo que te resulta muy motivante, el dolor lo vas a percibir menos. Y esto es por tres cosas fundamentales. Una, porque vas a producir opioides puros tuyos endógenos, se producen dentro de ti mismo, entonces eso va a producir analgesia, porque vas a producir endocannabinoides también internos que van a producir analgesia a nivel periférico y porque vas a potenciar las vías inhibitorias descendentes, es decir, las vías que van, cuando tú haces consciente el dolor, es decir, cuando yo me pincho para que se haga consciente, tiene que atravesar médula espinal y llegar al cerebro, y luego volver. Eso tiene una conducta secundaria que es retiro el dedo, etc. Cuando tú produces esas vías, si las vías que inhiben el dolor, que son descendentes, se potencian, que se potencian en esas situaciones o porque tienes mucho estrés o porque tienes una situación que te produce mucha euforia o mucho placer, como por ejemplo eso les pasa a los deportistas que van corriendo y se hacen un esguince y no notan el dolor hasta posteriormente, es porque están liberando endorfinas y porque están potenciando sus vías inhibitorias descendentes y eso va a evitar el dolor. Esto a largo plazo no vale, incluso esos mecanismos que son de fase aguda, que nos ayudan incluso a potenciar la recuperación, en el dolor crónico no se ven. Al revés, los mecanismos inhibitorios descendentes están disminuidos, al igual que muchas veces tu producción de opioides endógenos y de endocannabinoides. Entonces, es por eso, situación aguda vale muy bien y puedes evitar el dolor. En situación crónica van a tener la respuesta contraria.

Niki. Hola, doctora, me llamo Niki y me gustaría hacer una pregunta. Para usted, ¿cuáles son los mayores dolores?

Concha Pérez. Tengo que decirte, Niki, que en la literatura, cuando uno lo mira, ve que es, por ejemplo, la cefalea en racimos de la que hablamos, la neuralgia del trigémino y, en general, el dolor neuropático. Pero tengo que decirte que eso va a depender de cada persona, porque cada persona va a vivir el dolor de una manera diferente y le va a dar unas connotaciones que van a ser distintas, no solamente para la persona, sino para cada momento. Entonces, en general, sí que es cierto que patologías como la neuralgia del trigémino, que es ese dolor eléctrico que recorre la cara o viene en la zona del ojo, en la zona de la mandíbula o del maxilar y que dura muchas veces segundos, pero que en esos segundos puede producir que un paciente tenga ganas de suicidarse y, de hecho, los suicidios en este tipo de patologías son relativamente frecuentes, pues son muy intensos, pero cada paciente lo va a vivir de una manera diferente y le va a dar su valor diferente. Yo siempre recuerdo un paciente al que le tengo muchísimo cariño desde hace muchos años, que me tenía muy preocupada, era una neuralgia, una cefalea en racimos, y este paciente, o sea, yo recuerdo a su mujer que me llamó llorando diciéndome: “Es que de verdad creo que se va a tirar por la ventana”, dice, “no puede más”. O sea, son dolores que realmente impactan tanto en la vida de las personas que pueden llegar a suicidarse y, de hecho, el índice de suicidios en pacientes con dolor crónico es mucho más alto que en otras personas. Gracias a Dios, este paciente, después de muchos años, que llevo más de 20 años tratándole, está perfectamente, tiene un estimulador occipital y ha ido perfectamente, pero es verdad que te lo cuenta cómo le cambió la vida el tratamiento del dolor y él te lo dice. Dice: “Yo es que me hubiese suicidado, si hubiese seguido así. Si no hubiese encontrado algo que solucionase este tema, no hubiese podido seguir viviendo”. O sea, que es que realmente hay dolores que cambian mucho la vida de las personas.

María. Hola, doctora. Mi nombre es María y yo soy una persona muy intensa. Entonces, muchas veces he sentido que me han roto el corazón, que han herido mis sentimientos y quería saber si funciona, más o menos igual, el dolor físico y el dolor emocional.

Concha Pérez. Pues es que es una pregunta muy interesante porque, realmente, las vías que conducen el dolor están al lado de las vías que conducen la emoción. De hecho, cada uno le da su sentimiento a su dolor y es distinto, como decíamos, Es distinto dependiendo del momento, es distinto dependiendo de la persona, etc. Entonces, a veces, es muy raro ver a un paciente con dolor crónico intenso, durante mucho tiempo, que no tenga una significación a nivel emocional. Es decir, que eso, como ha cambiado tu vida, porque ha cambiado tu vida, ha cambiado tu relación personal, familiar, empiezas a hacer como un centro todo tu dolor, acaba afectándote y acabas teniendo muchas veces sensación de catastrofismo, que influye mucho en el dolor, ansiedad, depresión, insomnio, es una triada que vemos, habitualmente, en pacientes con dolor crónico. Y que lo tienen, que tienen una causa subyacente que lo produce, algo que está orgánicamente produciendo ese dolor. Pero es cierto que tú le estás dando un circuito que va paralelo al de la emoción y, por lo tanto, va a producir un dolor no solamente físico sino psíquico añadido. Y por ello, el tratamiento y el abordaje psicológico en el dolor es fundamental. En el dolor crónico es muy importante un abordaje psicológico. También es cierto que hay pacientes que tienen patología o dolor que no tiene ningún significado orgánico y que está en su cerebro, que es lo que llamamos, los médicos, “somatización”, es decir, vale para el dolor y vale para otras enfermedades, son pacientes que creen que tienen una enfermedad, y eso es importante también diferenciarlo, porque ahí hay que tener cuidado con lo que hacemos, porque si yo trato a un paciente muy agresivamente y no tiene ninguna causa, a lo mejor le estoy haciendo daño. Y en medicina no solamente hay que tratar a las personas, sino hay que evitar hacerles daño, o sea, hay que evitar que tus tratamientos produzcan efectos secundarios, y ese puede ser un efecto secundario. Entonces, a veces uno cuando ve un paciente muy complejo, de muchos años, se pregunta qué ha sido antes, si el huevo o la gallina, es decir, tienen una patología que se ha ensamblado, pero también es importante que, cuando no hay patología, no hagamos más daño al paciente con tratamientos que no están indicados. O sea, eso es importante. Pero vamos, que uno tenga dolor y eso repercuta en su estado de ánimo y empeore y tenga ansiedad y tenga depresión y tenga fatiga y eso le produzca un círculo vicioso que aumenta el dolor, es muy frecuente y hay que abordarlo paralelamente.

Gloria. Hola, doctora, yo soy Gloria y me dedico a la divulgación de salud mental. Y ya que ha mencionado el tema salud mental y dolor, quería preguntar cómo influye el tener una enfermedad psiquiátrica o un trastorno de salud mental en el dolor y cómo debería ser el abordaje del tratamiento.

Concha Pérez. Pues influye en muchas maneras, o sea, de mucho, porque mira, por un lado, los pacientes que tienen una enfermedad mental muchas veces están con mucha medicación y la medicación produce muchas, cuando tú empiezas a mezclar muchos fármacos, puedes tener muchos más efectos secundarios y eso es muy importante. A veces tenemos trastornos que contraindican el uso de medicación que nosotros ponemos muy frecuentemente, como son los corticoides, que son excitadores y en pacientes que, por ejemplo, puedes desencadenar una crisis maníaca, etc. Y luego, porque es muy difícil encontrarte un paciente que tenga dolor crónico y que no tenga una afectación, de alguna manera, en su salud mental, pues eso, desde el insomnio, depresión, ansiedad, etc. Entonces, es muy frecuente. Y luego, el abordaje dentro de estos pacientes es difícil, porque el catastrofismo suele estar muy presente y, cuando un paciente tiene catastrofismo, es mucho más difícil que responda a tratamientos que cuando tiene una actitud muy positiva. Es decir, la actitud positiva, en pacientes que tienen una salud mental mala, pues es más difícil, hay que trabajarla más y es muy importante por eso el abordaje psicológico del que ya hemos hablado, porque necesitas como reunir diferentes frentes y abordarlos todos a la vez. De hecho, el tratamiento del dolor, si no se aborda desde un punto de vista biopsicosocial, no tiene ningún sentido y no mejoras. O sea, puedes mejorar en un momento determinado, pero si tú no estás abordando a la persona íntegramente, no vas a mejorar. Y en el caso de la salud mental, como van en circuitos neuronales que son paralelos y conjuntos, si no los abordas conjuntamente, jamás vas a poder mejorar. Y hay que trabajarlo en todos los aspectos. Fíjate si será importante, nosotros en nuestra unidad del dolor, muchas veces, cuando un paciente de repente empiezas a ver que no va bien, que algo te dice: «Es que no está respondiendo como yo esperaba que respondiese». Yo muchas veces me acerco a mis enfermeras y les digo: “Oye, ¿vosotras habéis notado que le pase algo o que haya habido algo que pueda estar haciendo que esto no funcione?” Y habitualmente hay algo que está cambiando en su vida personal, o que está influyéndote y eso, evidentemente, tiene una repercusión importantísima. Por lo tanto, atender al aspecto emocional del dolor es casi tan importante como atender al aspecto físico u orgánico.

Blanca. Hola, doctora. Mi nombre es Blanca y, en primer lugar, quería agradecerte tu labor. Muchísimas gracias. Luego quería trasladarte una cuestión. En nuestro entorno siempre tenemos a alguien que ha sufrido o sufre cáncer y esto provoca dolor, mucho dolor. ¿Se aprende a sobrellevar este dolor?

Concha Pérez. No deberíamos de aprender a sobrellevarlo, Blanca. O sea, el dolor es el síntoma que más afecta a la calidad de vida de un paciente que tenga un cáncer, de una persona que tenga un cáncer, independientemente de su estadio. Es decir, más que tener una metástasis o más que tener una situación terminal, es el dolor lo que más afecta. Además, el dolor disminuye no solo la calidad de vida, sino la cantidad de vida que tienen las personas que tienen cáncer. Es decir, es súper importante. Y además de ser súper importante, es muy frecuente. Es decir, hay un 30% cuando uno lo diagnostica y hasta un 90% en pacientes en situaciones ya de enfermedad muy avanzada. Pero es que no solamente es eso. O sea, en España el porcentaje de pacientes curados de un cáncer, sin tener cáncer, que permanecen con dolor se acerca al 50%. Y esto produce una alteración en su calidad de vida, en su funcionalidad, en su capacidad para trabajar, en sus relaciones personales, en la ansiedad, en la depresión. Todas estas personas van a tener mayor índice de catastrofismo, mayor índice de ansiedad, de depresión, menos trabajo, menos capacidad para trabajar, etc. Es decir, que es súper importante y no deberíamos de acostumbrarnos porque el dolor en personas con cáncer tiene tratamiento. Tiene tratamiento en cualquier momento. Tiene tratamiento en el inicio de la enfermedad. Tiene tratamiento cuando ya la enfermedad está muy avanzada. Y tiene tratamiento en personas que sobreviven al cáncer. Y además tiene tratamientos que son muy eficaces. O sea, yo diría que de lo más eficaz que hay en el tratamiento del dolor crónico, que por desgracia curamos poco, aliviamos, pero curamos poco, de lo más eficaz es el tratamiento del dolor en el cáncer. Entonces, es muy importante tratarlo. Y además, de una manera multidisciplinar. Es decir, que cuando el dolor está producido por el cáncer, lo que más lo va a curar o lo que más lo va a evitar es precisamente el tratamiento anticanceroso, la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento inmunológico, el hormonal, etc. Pues en el caso de los tumores viscerales, quemar ese plexo que está conduciendo el dolor, ese dolor, por ejemplo, en el cáncer de páncreas, o sea que es uno de los cánceres que más duelen, pues quemar los plexos esplánicos, los plexos celíacos, que son los que transmiten el dolor hasta el cerebro y el paciente hace una vida normal. La infusión dentro de la médula espinal de fármacos analgésicos, ya sean opioides, ya sea ziconotida, ya sean anestésicos locales, que son 300 veces más potentes, por ejemplo, por esta vía que por vía oral. Entonces, pueden permitir que el paciente tenga una calidad de vida increíble, pero es que en largos supervivientes la causa más frecuente de dolor es precisamente el tratamiento antitumoral, sobre todo la quimioterapia, pero también la cirugía o la radioterapia. Y el tratamiento de estos pacientes con diferentes fármacos, ya sean anticonvulsivantes, antiepilépticos, con infusiones de lidocaína, con estimulación de la médula, etc., cambia mucho la perspectiva de vida y, sobre todo, de salud global que tienen estas personas.

Concha Pérez. Por lo tanto, el abordaje del dolor con cáncer, aparte que es, sinceramente, lo más satisfactorio que yo he visto nunca, o sea, no hay nada que te produzca más orgullo y más alegría que ver a un paciente con mucho sufrimiento por dolor con cáncer, cómo les cambia la vida y cómo te lo dicen. Nosotros trabajamos mucho con personas con cáncer y cómo les ha cambiado la vida el que tú les abordes el dolor, es fundamental. Exige además mucha, mucha, mucha interrelación entre el profesional que lleva el cáncer, que es el oncólogo, y esa unidad del dolor, mucha y muy estrecha, poniendo siempre al paciente en el centro, que es lo que importa siempre, el paciente.

María Elena. Doctora, mucho gusto. Mi nombre es María Elena, vengo de Medellín, Colombia. He notado que los hombres se quejan mucho más frente al dolor que las mujeres. ¿Significa esto que las mujeres tenemos mayor tolerancia al dolor que ellos?

Concha Pérez. Pues no es así. Es justo todo lo contrario. Es cierto que es muy frecuente esto de decir que si los hombres pariesen la humanidad se habría acabado, pero lo que nos demuestra un poco la ciencia es que, a lo mejor, no se habría acabado. Es cierto que los hombres tienen más repercusión en el dolor agudo que las mujeres, pero en el resto las mujeres jugamos en desventaja. Es decir, tenemos más frecuencia de dolor, más dolor múltiple, es decir, dolor por múltiples causas, más intensidad, más repercusión a nivel de ansiedad y depresión y peores resultados, en general. Y esto es independiente de donde lo veas, es en España, es en Colombia, es en toda Latinoamérica, es en todo el mundo, en cualquier país. ¿Y por qué? Pues tiene diferentes causas. Hay tres causas fundamentales. La primera, y es claramente, bajo mi punto de vista, quizás la más importante en nuestro medio, es la causa hormonal y la causa inmunológica, en segundo lugar. ¿Por qué? Porque mientras somos niños, el que uno tenga dolor es igual de frecuente en niños que en niñas. A partir del desarrollo hormonal, la prevalencia de cuántas mujeres sufrimos dolor frente a hombres se dispara. Y esto es fundamentalmente una cuestión hormonal. Las mujeres tenemos estrógenos y los hombres tienen andrógenos, testosterona. La testosterona funciona como antiinflamatorio y el estrógeno es proinflamatorio y prodolor. Entonces, las mujeres vamos a tener, simplemente por una cuestión hormonal, más dolor que los hombres. Además, cuando hay cambios hormonales, y esto nos sucede durante el ciclo hormonal, pero sucede también en la menopausia, en la que hay un descenso importantísimo de los estrógenos, pues se va a producir aumento del dolor y esto, bueno, pues en pacientes no solo que tengan endometriosis, sino en cualquier mujer, los cambios hormonales nos van a hacer tener mayor o menor dolor. Y es así, está absolutamente demostrado. No es que seamos más quejicas y, de hecho, existen estudios, por ejemplo, que demuestran cómo en personas que van a cambiar de sexo, cuando el cambio de sexo es de hombre a mujer, aumenta el dolor porque les han dado estrógenos y, sin embargo, cuando el cambio de sexo es de mujer a hombre y les dan andrógenos, les dan testosterona, disminuye el dolor. O sea, que es claramente un efecto fisiológico. Esto es por un lado, pero es que además la inmunidad que tenemos mujeres y hombres es distinta. O sea, es una cuestión fisiológica. Los hombres transmiten más a través de la microglía y nosotras a través de linfocitos, etc., el dolor. Esto no solamente es para dolor, por ejemplo, es muy curioso observar cómo durante la pandemia con COVID los hombres morían más y tenían un COVID peor que el de las mujeres, porque las mujeres tenemos más desarrollo inmunológico y los hombres menos. Sin embargo, el dolor post-COVID y todo lo que es el long-COVID es más frecuente en mujeres que en hombres porque hemos desarrollado más inmunidad. Nos hemos puesto con todo el batallón de defensas por encima y eso ha generado dolor luego a posteriori. Esto también se ve en los embarazos. En los embarazos en los que hay un cambio hormonal, habitualmente, en pacientes que tienen dolor, mejoran muchos de los cuadros de dolor y, de hecho, las mujeres embarazadas que tienen dolor crónico te dicen: “En mi vida he estado en mejor estado que he estado ahora”, y muchas enfermedades inmunológicas como pueden ser las artritis reumatoideas o las espondilitis, etc., mejoran durante épocas del embarazo porque hay un cambio en la inmunidad, hay una bajada de la inmunidad. Este sería el segundo factor y el tercer factor es un factor social. Nosotros aquí lo notamos menos porque hay menos diferencia en las clases sociales. Pero en clases sociales bajas o en sitios donde las mujeres sufren de una disparidad frente a los hombres, pues también tienen un aumento del dolor porque tienen mucha más carga social en cuanto a cuidado familiar, tienen menos acceso a la medicina que los hombres y un retraso en su diagnóstico.

Concha Pérez. Entonces, en general, las mujeres tienen esos tres hándicaps que van a hacer que tengan mucho más dolor que los hombres.

Teresa. Hola, buenas. Estoy encantadísima de estar aquí, de escuchar todo lo que nos estás explicando y también agradecerte que hace años me resolviste un problema que tenía muy fuerte. Pero vamos, de todas las maneras, quiero decirte, ¿por qué ahora las personas mayores que vamos cumpliendo edad, entonces sentimos más dolor, nos cansamos más? Claro, será debido a la edad, que es lo que se suele decir, pero ¿hay alguna cosa que pueda paliar un poquillo

Concha Pérez. estos dolores, poder tener mejor calidad de vida? Muchas gracias, Teresa. La edad, evidentemente, va produciendo un deterioro de todo nuestro organismo y todo lo que es degenerativo, sobre todo a nivel musculoesquelético, va a favorecer que haya más dolor. Es así, o sea, la artrosis, tú no ves un niño con 15 años con artrosis, ni uno con 30, ya alguno podemos ver, pero es raro. Pero con 60, 80, 90, pues la mayoría de las personas tienen degeneración musculoesquelética que favorece el dolor. Y de hecho, el dolor se aumenta mucho a partir de los 60 años y puede llegar en pacientes con edad avanzada, pues hasta un 80% de las personas que tienen una edad avanzada van a tener cuadros dolorosos. ¿Qué podemos hacer? Bueno, pues podemos tratarlo con medicación, pero claro, esto es cuidadito, cuidadito con lo que hago, porque a veces cuando yo le doy un fármaco a un paciente, lo que hago es crear un efecto pequeño y un efecto secundario muy grande. Entonces, tenemos que tener cuidado. Los antiinflamatorios, pues yo no puedo utilizar un antiinflamatorio de manera continuada, sobre todo en una persona de determinada edad, porque sé que voy a aumentarle la tensión arterial, voy a dañarle el riñón, voy a dañar su salud cardiovascular, etc. Entonces, tengo que hacerlo en momentos puntuales. Lo mismo, los analgésicos muchas veces son poco útiles. Y luego, fármacos como los opioides, pues también con cuidado, porque los opioides, que pueden ser fármacos estupendos en determinados momentos, también van a tener efectos secundarios sobre efectos cognitivos, nos pueden producir un poquito de somnolencia, un poquito de poca flexibilidad mental, que evidentemente, con personas que tienen más edad, pues nos va a interesar mucho que no pierdan la flexibilidad mental, pero además va a tener efectos endocrinos importantes, nos va a favorecer la osteoporosis o nos va a favorecer incluso la aparición de depresión, etc., por alteración en el eje endocrino. Entonces hay que tener cuidado con los fármacos, pero es verdad que tienen más dolor. Muchas veces puedes favorecerte o puedes ayudarte de técnicas intervencionistas, como tú muy bien conoces, que nos pueden ayudar en momentos puntuales. No van a solucionar el problema, porque el problema degenerativo no lo hemos quitado, pero sí que es verdad que nos van a permitir tener una calidad de vida mejor y hacer más funcionalidad, porque lo importante del dolor no es si te duele del cero al diez, lo importante es qué te deja hacer en tu vida diaria. Es decir, si te permite cocinarle para tus nietos, si te permite salir a la compra, ir a tomarte un café con tus amigos, etc. Estar con tu familia, etc. Eso es lo que, en el fondo, la gente de una determinada edad quiere. Y también la gente que está en una edad laboral lo que quiere es trabajar, vivir en familia, poder cuidar a sus hijos, etc. Entonces, esto es lo importante. ¿Y qué es lo que se puede hacer? Pues lo que yo siempre recomiendo a las personas, sobre todo a personas con edad, es que hagan ejercicio. Ejercicio que no queremos que vayan a la maratón de Nueva York, no, no, pero ejercicio adaptado y ejercicio poco a poco. Y no hay nada que mejore más el dolor que el ejercicio.

Concha Pérez. Y eso es así, o sea, ejercicio suave que se va aumentando poco a poco, pero es que es fundamental. Yo, bueno, Teresa, tú lo sabes, yo a todos mis pacientes les pongo que hagan ejercicio, les doy recomendaciones porque es fundamental. Y luego, evidentemente, ir asociando diferentes cosas. Es como lo que comentábamos, el dolor abarca todo y hay que usarlo como cuando cocinas, poniendo un poquito de aquí, un poquito de allí, haciendo una técnica, asociándole el ejercicio, si necesita un apoyo psicológico, hacerle un apoyo psicológico, hacer cosas que relajen y que mejoren tu calidad de vida, ejercicio, infiltraciones, etc.

Carmen. Hola, doctora Pérez. Mi nombre es Carmen y yo no he tenido una enfermedad importante, dolor crónico, una vida normal. Pero al final sí convives con el dolor en algún momento y lo que he notado es que, durante la noche, se acentúa. ¿Esto por qué pasa?

Concha Pérez. No todo el dolor se acentúa durante la noche, pero hay momentos en los que el dolor se puede acentuar en la noche, o determinadas patologías. Y esto va a depender, por ejemplo, el dolor de hombro, si alguno ha tenido por aquí una tendinitis de hombro, sabrá perfectamente que cuando uno se acuesta ve las estrellas, pero hay dolores que mejoran en el reposo y en la noche, pues por ejemplo, determinadas lumbalgias pueden mejorar en el reposo de la noche o no doler, o la artrosis, la artrosis en general cuando uno tiene una artrosis de rodilla en la cama no le duele, le duele cuando está caminando o cuando está de pie o cuando está bajando escaleras, etc. Sin embargo, hay algún tipo de dolor que aumenta habitualmente por la noche, que es el dolor inflamatorio, que es, por ejemplo, el dolor que se produce cuando hay una artritis reumatoidea, es un dolor habitualmente inflamatorio y ese aumenta por la noche. Y muchas veces el dolor neuropático. Aumenta el dolor neuropático en el diabético o, por ejemplo, el que tiene una neuropatía después de un tratamiento con quimioterapia, es un dolor que es muy eléctrico, muy en las plantas de los pies sobre todo y que lo que te cuentan es: “Yo es que por la noche me despierta el dolor y me quema mucho más y necesito levantarme y ponerme en el suelo de pie descalzo para que deje de dolerme o quitarme la sábana para que no me roce”. En respuesta a tu pregunta, no depende tanto de la noche o el día sino del tipo de dolor o del tipo de patología que esté produciendo ese dolor.

Mujer 9. Hola, Concha, la verdad es que es un gusto oírte, yo hace ya 20 años que sufro de un dolor neuropático, hace cinco años también me diagnosticaron de fibromialgia, y lo que sí estoy notando es que me faltan palabras. Intento expresar, intento decir, pero claro, ya no sé si… Es que son 20 fármacos diarios los que me tomo. Me faltan palabras y leo, pero me faltan. ¿Algo tiene que ver con todo esto?

Concha Pérez. Sí, hay dos cuestiones. Por un lado, cuando uno mezcla muchos fármacos y cuando los médicos, que la verdad es que somos de poner, poner, poner, yo a veces digo: “Espera, vamos a quitar, quitar, quitar, en vez de poner, poner, poner”. Porque es verdad que vamos poniendo, bueno, esto no ha sido suficiente, vamos a… Y es verdad que, a veces, hay que pararse y quitar, no solamente poner. Eso por un lado, que los fármacos pueden producirlo. Además, también entre las diferencias entre mujeres y hombres, también hay diferencias farmacogenéticas. Y de hecho, a día de hoy que hacemos una medicina muchas veces muy personalizada y analizamos los genes y analizamos cómo te sienta a ti personalmente el fármaco que puede no sentarte igual que a la persona que tiene sentada al lado y evidentemente va a tener una diferencia con el señor de enfrente, aunque ya solamente sea por género. Vas a tener diferencias, pero en general las mujeres vamos a tolerar peor los fármacos como los opioides, vamos a tener más efectos secundarios y muchos de los fármacos que se metabolizan en determinados citocromos por cuestiones genéticas y de género. Eso es por un lado. Y luego, por otro lado, el mezclar fármacos también hace que puedas potenciar efectos secundarios. Es decir, cuando yo le doy a un paciente un opioide y además le doy un anticonvulsivante, pues lo que hago muchas veces es que tengo un efecto, es verdad, que potencio la analgesia, pero también potencio el sueño, que esté el paciente más dormido, la neblina mental, que le cueste más encontrar palabras, concentrarse, etc., y todo eso, pues evidentemente, tiene un peaje que pagas cuando mezclas fármacos. Pero luego hay otra cosa muy importante, y es que cuando hay enfermedades, sobre todo más en la encefalitis miálgica, que es lo que la gente conoce como fatiga crónica, pues ahí también uno de los criterios diagnósticos es esa neblina mental. Eso se da, por ejemplo, en síndromes como el long-COVID y en la fatiga crónica, que en el fondo sabemos que es una enfermedad Que dentro de lo poco que sabemos es inmunológica y que se produce por una alteración en la inmunología. Como ya decíamos que la inmunología en mujeres y hombres es distinta, pues evidentemente es muchísimo más prevalente en mujeres que en hombres. Y es por eso. Entonces, esta sí que se asocia, entre otras cosas, a neblina mental. Entonces, esto es como todo, entre todos la mataron y ella sola se murió. Pues esto es lo que ocurre, que por un lado estás mezclando fármacos, que por otro lado tienes una susceptibilidad genética debido a tu sexo y por otro lado tienes una enfermedad que favorece que exista esa neblina mental. Y bueno, para esto lo que puedes hacer es evidentemente intentar, o sea, ejercitar el cerebro y la memoria, viene bien, y luego hay terapias psicológicas encaminadas a mejorar todo este tipo de síntomas que también pueden favorecer, bueno, y estimulación magnética, transcranial, etc.

María Ángeles. Hola, doctora, soy María Ángeles. Me diagnosticaron hace 16 años una endometriosis profunda intestinal y rectal. He estado con muchísimos dolores durante muchos años. Mi pregunta es, ¿dónde se podría buscar ayuda para un dolor crónico para poder ayudar lo antes posible a las personas a tratar ese dolor crónico?

Concha Pérez. Bueno, yo voy a barrer para casa porque al fin y al cabo yo buscaría ayuda, evidentemente ya te ha visto el ginecólogo, ya te ha visto el digestivo, yo buscaría ayuda en una unidad del dolor. Las unidades del dolor somos unidades multidisciplinares que abordan el dolor difícil. ¿De acuerdo? Es verdad que somos pocas, es verdad que nos hacen falta muchas, pero es cierto que se dan tratamientos que no dan otros especialistas porque son disciplinas diferentes y que abordan de una manera a veces con poco sustento bibliográfico detrás porque, como decía al inicio, hay que ser creativo muchas veces con estas patologías y con tratamientos que no son tan habituales o tan estándar, pero que funcionan, ¿no? Pues en tu caso, quemar el plexo hipogástrico, que es el plexo que va hacia la pelvis, muchísimas veces funciona, hacer estimulación de las raíces sacras, poniendo un electrodo a nivel de donde salen los nervios sacros, puede funcionar, un estimulador medular, una magnética transcraneal, infusiones de lidocaína, naltrexona en dosis ultrabajas, es decir, cosas que son un poco diferentes a lo que estamos acostumbrados a utilizar, ketamina, en fin, muchas cosas diferentes, y que pueden ayudar, no vamos a curar, no es que seamos mejores que el resto de nuestros compañeros, nuestros compañeros nos han allanado el camino y nos han ayudado y os han ayudado en esta enfermedad, tanto en su diagnóstico como en su tratamiento, pero en el dolor difícil las unidades del dolor y las personas que nos dedicamos al tratamiento del dolor podemos ofrecer cosas muy diferentes que cambian la vida de las personas, que al fin y al cabo cambian su calidad de vida, que al fin y al cabo es, como ya os decía, lo que mejor podemos hacer y lo más satisfactorio para una persona que ejerce la medicina. A día de hoy no tenemos la varita mágica que cura el dolor, pero que casi siempre lo aliviamos. Es muy difícil que tires la toalla, que por otro lado, déjate aconsejar, cuando te aconsejen, por ejemplo, que vayas al psicólogo, vete al psicólogo, todos tenemos, yo también he tenido dolor en mi vida, tengo una protesis de cadera y durante un tiempo focalizas todo alrededor de ese dolor y tienes que romper esa barrera, ¿no? Entonces, para eso muchas veces necesitas ayuda, porque no puedes solo, entonces déjate ayudar, busca ayuda y creo que casi siempre las unidades del dolor, sobre todo si tienen un abordaje íntegro de la persona y un abordaje multidisciplinar, te pueden ayudar a mejorar tu día a día.