Migraña o cefalea tensional: por qué duele y qué la calma

Concha Pérez. Realment hi ha dolors que canvien molt la vida de les persones. Tot el teu dolor t’acaba afectant i acabes tenint, moltes vegades, sensació de catastrofisme, que influeix molt en el dolor, l’ansietat, la depressió, l’insomni, és una tríada que veiem, habitualment, en pacients amb dolor crònic. Perquè el més important del dolor no és si et fa mal del zero al deu, el més important és què et deixa fer en la teva vida diària. És a dir, si et permet cuinar per als teus nets, si et permet sortir a comprar, anar a prendre un cafè amb els teus amics. No hi ha millor sort, per a la persona que es converteix en metge, que dedicar-se a tractar i a alleujar el patiment dels altres, en aquest cas el dolor. Es reconeix que el dolor és el cinquè signe vital, juntament amb la temperatura, la tensió arterial, etc. Per què? Perquè és una cosa que ens influirà durant tota la vida, tant en el moment agut com en el moment crònic, especialment en la cronicitat, però també en situacions agudes, on prevenir el dolor i tractar-lo canviarà com es desenvolupa una malaltia. Entre les causes més freqüents de dolor crònic que veiem hi ha sobretot la patologia musculoesquelètica, és a dir, per exemple, la lumbàlgia, el dolor cervical, les artrosis, són les causes més freqüents. Aquest és un tipus de dolor que nosaltres anomenem nociceptiu, és a dir, un dolor que és normal. Aquest és un dolor que tractem habitualment amb fàrmacs o amb tractaments que són els que tots coneixem, és a dir, un antiinflamatori, un analgèsic, etc., al qual es poden aplicar, de vegades, altres tractaments, com ara fisioteràpia o tractament intervencionista, el que la gent moltes vegades coneix com a infiltracions. Aquest seria el dolor més freqüent, per exemple, a banda de la lumbàlgia o el dolor que tens quan caus i et trenques un braç, etc. Després tenim un altre tipus de dolor que és el dolor de les vísceres, per exemple, pacients que tenen dolor abdominal, ja sigui per una causa ginecològica com pot ser l’endometriosi o per una disfunció al còlon o a l’estómac, etc. O també el dolor de la bufeta, com les cistitis intersticials, etc. Aquest ja és un dolor que ens porta, de vegades, una mica de corcoll i que ens costa més tractar, perquè no són gaire sensibles als analgèsics normals i tampoc no són gaire sensibles a fàrmacs que actuen a nivell central, com poden ser els antidepressius o els anticonvulsius. I després tenim un tercer tipus de dolor, que és el dolor neuropàtic, que és el que es produeix perquè s’han lesionat les vies nervioses que condueixen el dolor, és a dir, els nervis. Aquest és un dolor, per exemple, que tots coneixereu, és el dolor de l’herpes zòster, és el dolor de la neuràlgia del trigemin, és el dolor dels diabètics quan es lesionen els nervis, quan la diabetis els ha lesionat els nervis, que és la neuropatia diabètica, i és un dolor diferent. Aquest dolor no respondrà a fàrmacs convencionals com poden ser els antiinflamatoris o els analgèsics, i sí que respondrà a fàrmacs que actuen a nivell del sistema nerviós central. Quan algú té epilèpsia i li donen un anticonvulsiu, el que estan fent és frenar aquesta activitat cerebral.

Concha Pérez. En el dolor neuropàtic moltes vegades el que ens passa és que tenim com una activitat nerviosa augmentada que podem frenar, per dir-ho d’alguna manera, amb aquests fàrmacs. Per tant, l’abordatge serà diferent i és molt important diferenciar-los, perquè no servirà igual un tractament per a un tipus de dolor que per a un altre.

Roberto. Hola, Concha, soc en Roberto i soc professor i et volia preguntar sobre el mal de cap, que és un dolor molt desesperant i que, fins i tot amb fàrmacs, moltes vegades no aconsegueixo pal·liar.

Concha Pérez. El mal de cap és molt freqüent. El més important quan algú té un mal de cap de manera intensa o repetida és veure que no hi hagi cap malaltia de fons, subjacent, és a dir, que no sigui un símptoma d’una malaltia. Però una vegada s’ha descartat, que és el cas de la majoria de les persones, cal diferenciar diversos tipus de mal de cap. El més freqüent, potser, bé, els dos més freqüents serien la migranya, que és el dolor que cursa moltes vegades amb un dolor pulsatiu, que et pot fer mal l’ull, que et molesta la llum, que et molesta el soroll, etc., que té un abordatge específic, la cefalea que anomenem tensional, que se sol produir per contracció, sobretot a la musculatura cervical i que t’apareix sovint quan estàs molt cansat, després de moltes hores de feina, o quan estàs molt tens perquè tens situacions molt estressants mantingudes i que es produeix, entre altres coses, perquè els nervis occipitals, els que s’anomenen nervis d’Arnold, surten aquí, a nivell cervical, i es comprimeixen entre els músculs. Això provoca un dolor molt característic com des de la zona occipital cap endavant, com si fos un casquet. Després tens la cefalea trigeminal, que és, per exemple, alguns n’haureu sentit a parlar, és una cefalea que anomenem en agrupaments, en què et plora l’ull, et surt una mica d’aigua del nas, etc., que s’anomena rinorrea i aquesta es dona molt sovint, per exemple, en homes, no és gaire freqüent, però es dona molt més en homes que en dones i després tens la cefalea que es produeix per un consum excessiu d’analgèsics. Això passa quan prens molts analgèsics per treure’t el mal de cap, al final el que provoques és un rebot, un augment del mal de cap. Això també es veu amb alguns fàrmacs com poden ser els opioides, que si prens molts opioides el que produeixes és un augment del dolor, produït, precisament, perquè estàs vivint els teus propis opioides endògens. Per tant, aquests són els quatre tipus i no es tracten igual. En el dolor, per exemple, que es produeix en la cefalea tensional, el tractament s’orientarà més a intentar treure aquesta contractura que tenim a nivell cervical i a intentar eliminar aquests factors d’estrès que l’estan produint, els relaxants musculars, els antiinflamatoris o les infiltracions a nivell local aniran bé. En la cefalea en agrupaments, en canvi, és molt més característic que aparegui a les nits, es tractarà amb oxigen i amb antagonistes del calci, amb corticoides, i la cefalea per abús d’analgèsics, doncs, evidentment, retirant l’analgèsic millora de manera significativa. En la cefalea tensional, el bloqueig d’aquests nervis occipitals serà molt eficaç i cal intentar distendre’ls i que no estiguin comprimits, que aquests músculs no estiguin tan contracturats. En la cefalea en agrupaments, quan no responen al tractament conservador, bloquejar el gangli de Gasser, o l’esfenopalatí, que és un gangli diferent, que està ja a nivell cerebral, serà molt eficaç.

Concha Pérez. I en la cefalea per abús d’analgèsics cal tallar d’arrel aquests analgèsics perquè es pugui recuperar. Per tant, cadascuna tindrà un tractament diferent i depèn una mica del perfil de cada pacient, l’abordatge serà diferent. Per tant, no sé si respon a la teva pregunta, no totes les cefalees desapareixeran amb el mateix tractament. Dependrà una mica de quin sigui el tipus de cefalea. I després, si la cefalea és molt constant, probablement necessiti un tractament preventiu per evitar aquests atacs. Perquè és cert que el mal de cap és un dels més incapacitants que existeixen, és a dir, que té moltíssima repercussió en la vida de les persones que el pateixen.

Roberto. I què es pot fer per alleujar la migranya?

Concha Pérez. L’antiinflamatori, inicialment, o els triptans, en fase aguda, són eficaços, i bé, a banda d’algunes mesures casolanes, etc., que no dejunis, és a dir, que no et saltis cap àpat, que és un dels grans factors d’estrès que afavoreixen el desenvolupament de la migranya. Però després hi ha altres coses com, per exemple, evitar ambients sorollosos, ambients molt lluminosos, perquè poden ser factors d’estrès o desencadenar la migranya. De fet, la gent que té migranyes habitualment es posa en un lloc que sigui silenciós i on no hi hagi gaire llum, perquè no augmentin els estímuls, com la llum, el soroll, etc. Després hi ha aliments que depenen de cada persona, no sempre són els mateixos en totes les persones, però hi ha aliments que afavoreixen el desenvolupament de la migranya, per exemple, com els tanins que té el vi, els embotits, els formatges, etc. Això vol dir que no pots menjar formatge si tens migranya? No, hi haurà persones a qui el formatge els desencadeni una migranya i, per tant, han d’evitar-lo, i n’hi ha d’altres a qui no els la desencadena i, per tant, el poden menjar amb normalitat. I després també, per exemple, pots aplicar-hi fred, per això són importants els mocadors freds, etc., és a dir, les compreses fredes que poden millorar l’episodi de migranya. Per exemple, és important diferenciar entre una migranya i una cefalea tensional perquè en la cefalea tensional habitualment el fred, posar-hi una compresa freda, els empitjora. És a dir, a ningú que tingui una contractura muscular se li acudirà posar-hi, a més, alguna cosa freda habitualment; en canvi, la calor, una compresa calenta, millorarà. Per això també és important saber quin tipus de mal de cap té cadascú. La toxina botulínica, també, en la migranya serà eficaç i després ja hi haurà tractaments molt específics que han aparegut recentment, amb anticossos monoclonals, que intentaran frenar el desencadenant de la migranya mitjançant el pèptid relacionat amb el gen de la calcitonina, que és una cosa molt específica, que l’evitarà, i amb tractaments preventius que poden ser anticonvulsius, novament, o fins i tot antidepressius tricíclics, etc. També hi ha l’estimulació del vague a nivell del tragus. Veureu que de vegades anuncien arracades que es posen aquí per treure la cefalea. Bé, això no és gaire científic, però sí que és cert que quan algú estimula el vague a través del tragus, que és com els aparells de TENS, aquests que produeixen una sensació com de petita rampa o de formigueig, posats al tragus poden millorar el mal de cap i estan aprovats per l’FDA, en el sistema americà, per al mal de cap. I en general jo crec que aquestes són les més… Bé, evidentment, mantenir una bona higiene del son, si algú dorm malament tindrà més episodis de cefalea, sigui del tipus que sigui, i intentar portar una vida amb esport; l’esport sempre és important, l’exercici físic és molt important en qualsevol aspecte del dolor que abordem i millorarà a llarg termini, no en el moment agut, però sí a llarg termini com a prevenció.

Ana Belén. Hola, doctora, soc l’Ana Belén, soc pacient d’endometriosi, que van trigar molt de temps a diagnosticar-me. M’han intervingut quirúrgicament dotze vegades i, per tant, tinc dolors neuropàtics. Aleshores, pel que fa al dolor nerviós, com ens comentes, com funciona la lidocaïna?

Concha Pérez. M’agradaria que alguna de les pacients que teniu endometriosi expliquéssiu a la resta del públic, perquè em sembla molt més interessant que ho feu vosaltres, què és l’endometriosi. És a dir, tu, per exemple, que portes dotze intervencions quirúrgiques, etc.

Ana Belén. Bé, doncs en el meu cas, efectivament, van trigar moltíssims anys a diagnosticar-me perquè és una malaltia a la qual ja s’està donant una mica més d’importància, però antigament era una malaltia que simplement apareixia amb dolor, amb força hemorràgies, sobretot quan teníem la menstruació. I ara s’està sabent que el teixit de l’endometri apareix en diferents zones de l’abdomen, és a dir, de tota la zona pelviana, i fins i tot arriba al pulmó, al cervell, i és un teixit semblant a l’endometri, que, una vegada s’implanta en altres òrgans, va creixent com una mena de xarxa que crea el seu propi sistema vascular, per dir-ho d’alguna manera, i aleshores va danyant la resta d’òrgans i altres parts. En el meu cas han estat dotze intervencions quirúrgiques, tant per via vaginal, per laparoscòpia, per laparotomia. S’han danyat el ronyó, l’urèter, la bufeta, el còlon, i és molt incapacitant. És a dir, tens moltíssims dolors, i també es combinen diarrees, restrenyiment. Aleshores, si es detecta a temps, per dir-ho d’alguna manera, doncs és com si s’anés frenant una mica la simptomatologia, perquè la malaltia en concret no té, de moment, cap cura. Aleshores, sí que és cert que evitar, almenys, que la malaltia arribi a ser més agressiva, doncs ens ajuda a fer que aquest dolor sigui més lleu per a totes nosaltres.

Concha Pérez. Us explicaré que quan hi ha dolor visceral, que pot ser en el cas de l’endometriosi, perquè hi ha teixit que es crea ectòpicament o perquè directament amb la menstruació es desprenen teixit endometrial i cèl·lules endometrials que sensibilitzen les terminacions nervioses i produeixen un dolor que es va amplificant, però és que, a més, sempre que hi ha un dolor visceral, les vísceres condueixen l’estímul a la medul·la, com qualsevol estímul nerviós, però tenen com uns territoris molt amplis i molt vagues. Aleshores, això fa que hi hagi un augment del dolor que anomenem viscerovisceral, de manera que, independentment que tinguis o no aquesta lesió endometrial en un altre òrgan, cada vegada que, per exemple, tinguis una inflamació del còlon per qualsevol cosa, perquè tens qualsevol procés que en una altra persona passaria desapercebut, produirà un augment del dolor, fins i tot en òrgans molt més llunyans, com pot ser la vesícula, etc. O en teixits que no pensaries que hi estarien implicats, com pot ser en el mal d’esquena, en el dolor d’una ciàtica, etc., independentment que no es vegi aquest teixit macroscòpicament, és a dir, que no el vegis quan estàs mirant, que no vegis que allà hi ha un teixit que és estrany i que és endometrial. I aleshores l’abordatge, com sempre en el dolor crònic, serà com cuinar. Jo dic als meus residents: “Quan algú tracta el dolor, sobretot el dolor complex, és com fer una paella només amb arròs: doncs no et serveix, has d’anar barrejant coses”. Aleshores, moltes vegades el que fem en l’abordatge d’aquest tipus de patologies és barrejar diferents fàrmacs i diferents abordatges, no solament fàrmacs o no solament punxades, sinó abordatges, l’abordatge psicològic, l’abordatge del rehabilitador amb fisioteràpia, que és fonamental en aquest tipus de dolor i que, com molt bé sabràs, millora molt, doncs pots fer bloquejos d’aquests plexes nerviosos o pots fer tractaments sistèmics. Entre els tractaments sistèmics, quan parlem de tractaments sistèmics parlem de tractaments que s’administren per via intravenosa, podem utilitzar la lidocaïna, que utilitzem moltíssim dins de les unitats del dolor, és un fàrmac que utilitzem per a moltes patologies doloroses. És un anestèsic local, és una cosa que en principi serveix perquè, quan infiltres, se t’adormi la pell o el teixit en què estiguis infiltrant, punxant i posant aquest anestèsic local, com quan algú va al dentista. El que passa és que nosaltres l’utilitzem per via intravenosa perquè ha demostrat que té molt d’efecte en molts receptors i que, administrada en infusió, millora molt el dolor i, a més, no el millora solament en el moment en què estàs administrant la infusió, sinó que el millora a llarg termini. És a dir, nosaltres administrem, a les unitats del dolor, cicles de lidocaïna o altres fàrmacs com pot ser la ketamina, etc. I el que fan és millorar el dolor durant un temps i després es poden tornar a administrar. I sí que tenen molta cabuda dins del dolor, en general, el visceral i el neuropàtic, fonamentalment.

Concha Pérez. I també m’agradaria afegir que en el dolor també podem fer un altre tipus de tractaments que no són solament… De vegades són invasius i d’altres no invasius, com ara l’estimulació. Amb l’estimulació aconseguim que tu puguis estimular grups neuronals, bé mitjançant una estimulació elèctrica transcranial, posant una sèrie d’elèctrodes aquí, bé estimulant el vague mitjançant un estimulador al tragus, donant impulsos nerviosos que modularan, bé mitjançant el NESA, que és un estímul perifèric de baixa freqüència, bé mitjançant una estimulació medul·lar, etc., i tot això, tant en el dolor visceral com en el dolor neuropàtic, pot ajudar a millorar el component de dolor.

Juana. Hola, doctora. Soc la Juana i soc pacient d’endometriosi des de fa alguns anys. I la pregunta que et vull fer és si el dolor realment el tinc al cos o moltes vegades el tinc al cap.

Concha Pérez. No hi ha tanta distinció. Si no hi ha cervell, no hi ha dolor. Ho diuen els anglesos: “No brain, no pain”, no hi ha cervell, no hi ha dolor. És a dir, perquè tu percebis el dolor, cal que es faci conscient al cervell. El cert és que el teu dolor és en part al teu cos i comença al teu cos. És a dir, quan algú té una endometriosi o un problema a les vísceres, perquè, a més, és molt difícil tractar el dolor visceral, doncs el que passa és que té una sèrie de substàncies que s’alliberen i que fan que totes les terminacions nervioses que conduiran el dolor s’hiperexcitin, comencin a tenir una mena de transmissió. Arribarà fins al nostre cervell a través de la medul·la espinal i després es farà conscient a l’escorça. Per tant, si no hi ha cervell, no hi ha dolor, però el dolor ha començat en una víscera. Què passa? Que quan nosaltres tenim dolor de manera continuada, molt sovint, tant en el dolor visceral com en altres tipus de dolor, el que es produeix és un augment d’aquesta senyalització, un augment… És com anar per una carretera, per on tu vas conduint, en aquest cas des de la pelvis, per la medul·la espinal fins al cervell, i al principi és per una carretera normal, i és com si comencessis a crear una autopista. A l’autopista tens com vies de doble direcció, de pujada i de baixada. Les de baixada serien com un fre per evitar el dolor. El que passa en el dolor crònic moltes vegades és que hi ha una sensibilització central, és a dir, que comences a crear, en comptes d’una carretera normal, una autopista que comença a conduir molt més, més de pressa i de manera amplificada, amb molts carrils per arribar al cervell. I això fa que comencis a percebre molt més el dolor. I, a més, nosaltres, totes les persones, tenim circuits inhibitoris descendents que frenen el dolor. És a dir, el cos humà, que és molt savi, el que fa és que, d’una banda, permet que sentis dolor, que és un mecanisme d’alerta, però, de l’altra, el frena perquè no t’alteri massa. Però quan aquests circuits no funcionen bé o quan hi ha un excés de senyals dolorosos, el que passa és que no ets capaç de frenar-los. I, per tant, el que tens és una part de dolor central, és a dir, és al teu cap, i, d’altra banda, una part de dolor a la zona on es produeix, és a dir, també hi ha un dolor somàtic. I és cert que habitualment veiem que es combinen tots dos. I això no solament es veu en processos com l’endometriosi, es veu en molts processos. Per exemple, en pacients que tenen malalties reumatològiques, com pot ser una artritis reumatoide, una artritis psoriàsica, una espondilitis anquilosant, etc., veiem que, d’una banda, hi ha molta inflamació i, de l’altra, hi ha una sensibilització que fa que els faci mal tot el cos. No els fa mal solament l’articulació que està afectada. I això és degut al que anomenem sensibilització central, és a dir, que hi ha una part del cervell que comença a amplificar el senyal dolorós i fins a un 40 %, o més d’un 40 % de les pacients que tenen malalties reumatològiques, desenvoluparan una fibromiàlgia, un dolor generalitzat. I és per això, per aquesta amplificació que hi ha a nivell cerebral.

Sara. Hola, molt bon dia, doctora. Em dic Sara i em vaig fer una ferida, per la qual em van haver de posar punts, i em va impactar força que no em fes gens de mal. I, de fet, si no arribo a veure sang, no me n’adono. Com és possible que això passi?

Concha Pérez. Doncs és així, Sara. És a dir, tens tota la raó. En moments de dolor molt agut o que s’associen, bé a episodis de molt d’estrès, bé a episodis de molt de plaer o a alguna cosa que et resulta molt motivadora, percebràs menys el dolor. I això és per tres coses fonamentals. Una, perquè produiràs opioides endògens propis, es produeixen dins teu, i aleshores produirà analgèsia, perquè produiràs endocannabinoides també interns que produiran analgèsia a nivell perifèric i perquè potenciaràs les vies inhibitòries descendents, és a dir, les vies que van… Quan tu fas conscient el dolor, és a dir, quan jo em punxo perquè es faci conscient, ha de travessar la medul·la espinal i arribar al cervell, i després tornar. Això té una resposta secundària, que és retirar el dit, etc. Quan tu produeixes aquestes vies, si les vies que inhibeixen el dolor, que són descendents, es potencien, que es potencien en aquestes situacions, bé perquè tens molt d’estrès o perquè tens una situació que et produeix molta eufòria o molt de plaer, com, per exemple, això els passa als esportistes que van corrent i es fan un esquinç i no noten el dolor fins més tard, és perquè estan alliberant endorfines i perquè estan potenciant les seves vies inhibitòries descendents i això evitarà el dolor. Això a llarg termini no serveix, fins i tot aquests mecanisme que són de fase aguda, que ens ajuden, fins i tot, a potenciar la recuperació, no es veuen en el dolor crònic. Al contrari, els mecanismes inhibitoris descendents estan disminuïts, igual que moltes vegades la teva producció d’opioides endògens i d’endocannabinoides. Per tant, és per això: en una situació aguda funciona molt bé i pots evitar el dolor. En una situació crònica tindran la resposta contrària.

Niki. Hola, doctora, em dic Niki i m’agradaria fer una pregunta. Per a vostè, quins són els dolors més intensos?

Concha Pérez. T’he de dir, Niki, que en la literatura, quan algú ho mira, veu que és, per exemple, la cefalea en agrupaments de què hem parlat, la neuràlgia del trigemin i, en general, el dolor neuropàtic. Però t’he de dir que això dependrà de cada persona, perquè cada persona viurà el dolor d’una manera diferent i li donarà unes connotacions que seran diferents, no solament per a cada persona, sinó en cada moment. Per tant, en general, sí que és cert que patologies com la neuràlgia del trigemin, que és aquest dolor elèctric que recorre la cara o apareix a la zona de l’ull, a la zona de la mandíbula o del maxil·lar i que dura moltes vegades segons, però que en aquests segons pot fer que un pacient tingui ganes de suïcidar-se i, de fet, els suïcidis en aquest tipus de patologies són relativament freqüents, doncs són molt intensos, però cada pacient ho viurà d’una manera diferent i li donarà un valor diferent. Jo sempre recordo un pacient a qui tinc molt d’afecte des de fa molts anys, que em tenia molt preocupada, era una neuràlgia, una cefalea en agrupaments, i d’aquest pacient recordo que la seva dona em va trucar plorant i em va dir: “És que de debò crec que es tirarà per la finestra”, diu, “no pot més”. És a dir, són dolors que realment afecten tant la vida de les persones que poden arribar a suïcidar-se i, de fet, l’índex de suïcidis en pacients amb dolor crònic és molt més alt que en altres persones. Gràcies a Déu, aquest pacient, després de molts anys, que fa més de vint anys que el tracto, està perfectament, té un estimulador occipital i li ha anat perfectament, però és cert que t’explica com el tractament del dolor li va canviar la vida i ell mateix t’ho diu. Diu: “Jo m’hauria suïcidat si hagués continuat així. Si no hagués trobat alguna cosa que solucionés aquest problema, no hauria pogut continuar vivint”. És a dir, realment hi ha dolors que canvien molt la vida de les persones.

María. Hola, doctora. Em dic María i soc una persona molt intensa. Aleshores, moltes vegades he sentit que m’han trencat el cor, que han ferit els meus sentiments i volia saber si funcionen, més o menys igual, el dolor físic i el dolor emocional.

Concha Pérez. Doncs és una pregunta molt interessant perquè, realment, les vies que condueixen el dolor són al costat de les vies que condueixen l’emoció. De fet, cadascú dona un component emocional al seu dolor i és diferent, com dèiem. És diferent segons el moment, és diferent segons la persona, etc. Aleshores, de vegades, és molt estrany veure un pacient amb dolor crònic intens, durant molt de temps, que no tingui una afectació a nivell emocional. És a dir, que això, com que ha canviat la teva vida, perquè ha canviat la teva vida, ha canviat la teva relació personal, familiar, comences a convertir tot el teu dolor en el centre, t’acaba afectant i acabes tenint moltes vegades sensació de catastrofisme, que influeix molt en el dolor, ansietat, depressió, insomni, és una tríada que veiem, habitualment, en pacients amb dolor crònic. I que el tenen, que tenen una causa subjacent que el produeix, alguna cosa que orgànicament està produint aquest dolor. Però és cert que tu li estàs donant un circuit que va paral·lel al de l’emoció i, per tant, produirà un dolor no solament físic, sinó també psíquic. I, per això, el tractament i l’abordatge psicològic del dolor són fonamentals. En el dolor crònic és molt important un abordatge psicològic. També és cert que hi ha pacients que tenen una patologia o un dolor que no té cap causa orgànica i que és al seu cervell, que és el que els metges anomenem “somatització”, és a dir, serveix per al dolor i serveix per a altres malalties, són pacients que creuen que tenen una malaltia, i també és important diferenciar-ho, perquè aquí cal anar amb compte amb el que fem, perquè si tracto un pacient de manera molt agressiva i no té cap causa, potser li estic fent mal. I en medicina no solament cal tractar les persones, sinó que cal evitar fer-los mal, és a dir, cal evitar que els teus tractaments produeixin efectes secundaris, i aquest pot ser un efecte secundari. Aleshores, de vegades, quan algú veu un pacient molt complex, de molts anys, es pregunta què ha vingut abans, si l’ou o la gallina, és a dir, tenen una patologia que s’ha anat consolidant, però també és important que, quan no hi ha patologia, no fem més mal al pacient amb tractaments que no estan indicats. És a dir, això és important. Però bé, que algú tingui dolor i això repercuteixi en el seu estat d’ànim i empitjori i tingui ansietat, depressió i fatiga, i això li produeixi un cercle viciós que augmenta el dolor, és molt freqüent i cal abordar-ho paral·lelament.

Gloria. Hola, doctora, soc la Gloria i em dedico a la divulgació sobre salut mental. I ja que ha esmentat el tema de la salut mental i el dolor, volia preguntar com influeix tenir una malaltia psiquiàtrica o un trastorn de salut mental en el dolor i com s’hauria d’abordar el tractament.

Concha Pérez. Doncs influeix de moltes maneres, i molt, perquè mira, d’una banda, els pacients que tenen una malaltia mental moltes vegades prenen molta medicació i la medicació produeix molts… Quan comences a barrejar molts fàrmacs, pots tenir molts més efectes secundaris i això és molt important. De vegades tenim trastorns que contraindiquen l’ús de medicació que nosaltres administrem molt sovint, com són els corticoides, que són excitadors i en pacients que, per exemple, poden desencadenar una crisi maníaca, etc. I després, perquè és molt difícil trobar-te un pacient que tingui dolor crònic i que no tingui una afectació, d’alguna manera, en la seva salut mental, doncs això, des de l’insomni, la depressió, l’ansietat, etc. Per tant, és molt freqüent. I després, l’abordatge d’aquests pacients és difícil, perquè el catastrofisme sol ser molt present i, quan un pacient té catastrofisme, és molt més difícil que respongui als tractaments que quan té una actitud molt positiva. És a dir, l’actitud positiva, en pacients que tenen una mala salut mental, doncs és més difícil, cal treballar-la més i per això és molt important l’abordatge psicològic de què ja hem parlat, perquè necessites reunir diferents fronts i abordar-los tots alhora. De fet, el tractament del dolor, si no s’aborda des d’un punt de vista biopsicosocial, no té cap sentit i no millores. És a dir, pots millorar en un moment determinat, però si no abordes la persona íntegrament, no milloraràs. I en el cas de la salut mental, com que van per circuits neuronals que són paral·lels i conjunts, si no els abordes conjuntament, mai no podràs millorar. I cal treballar-ho en tots els aspectes. Fixa’t si serà important: nosaltres, a la nostra unitat del dolor, moltes vegades, quan de sobte comences a veure que un pacient no va bé, que alguna cosa et diu: “Es que aquest pacient no està responent com jo esperava que respongués”. Jo moltes vegades m’acosto a les meves infermeres i els dic: “Escolteu, vosaltres heu notat que li passi res o que hi hagi hagut alguna cosa que pugui estar fent que això no funcioni?” I habitualment hi ha alguna cosa que està canviant en la seva vida personal, o que hi està influint i això, evidentment, té una repercussió importantíssima. Per tant, atendre l’aspecte emocional del dolor és gairebé tan important com atendre l’aspecte físic o orgànic.

Blanca. Hola, doctora. Em dic Blanca i, en primer lloc, volia agrair-te la teva tasca. Moltíssimes gràcies. Després et volia plantejar una qüestió. En el nostre entorn sempre tenim algú que ha patit o pateix càncer i això provoca dolor, molt de dolor. S’aprèn a suportar aquest dolor?

Concha Pérez. No hauríem d’aprendre a suportar-lo, Blanca. És a dir, el dolor és el símptoma que més afecta la qualitat de vida d’un pacient que tingui càncer, d’una persona que tingui càncer, independentment del seu estadi. És a dir, més que tenir una metàstasi o més que estar en una situació terminal, és el dolor el que més afecta. A més, el dolor disminueix no solament la qualitat de vida, sinó també la quantitat de vida que tenen les persones que tenen càncer. És a dir, és superimportant. I, a més de ser superimportant, és molt freqüent. És a dir, n’hi ha un 30 % quan es diagnostica i fins a un 90 % en pacients en situacions ja de malaltia molt avançada. Però és que no és solament això. És a dir, a Espanya el percentatge de pacients curats d’un càncer, que ja no tenen càncer, però continuen tenint dolor, s’acosta al 50 %. I això produeix una alteració de la seva qualitat de vida, de la seva funcionalitat, de la seva capacitat per treballar, de les seves relacions personals, de l’ansietat, de la depressió. Totes aquestes persones tindran un índex més alt de catastrofisme, un índex més alt d’ansietat, de depressió, menys feina, menys capacitat per treballar, etc. És a dir, és superimportant i no ens hi hauríem d’acostumar perquè el dolor en persones amb càncer té tractament. Té tractament en qualsevol moment. Té tractament a l’inici de la malaltia. Té tractament quan la malaltia ja està molt avançada. I té tractament en persones que sobreviuen al càncer. I, a més, té tractaments que són molt eficaços. És a dir, jo diria que una de les coses més eficaces que hi ha en el tractament del dolor crònic, que, per desgràcia, curem poc, alleugem, però curem poc, una de les més eficaces és el tractament del dolor en el càncer. Per tant, és molt important tractar-lo. I, a més, d’una manera multidisciplinària. És a dir, quan el dolor està produït pel càncer, el que més el curarà o el que més l’evitarà és precisament el tractament anticancerós, la quimioteràpia, la radioteràpia, el tractament immunològic, l’hormonal, etc. Doncs en el cas dels tumors viscerals, cremar aquest plexe que està conduint el dolor, aquest dolor, per exemple, en el càncer de pàncrees, que és un dels càncers que fan més mal, doncs cremar els plexes esplàncnics, els plexes celíacs, que són els que transmeten el dolor fins al cervell, i el pacient fa una vida normal. La infusió dins de la medul·la espinal de fàrmacs analgèsics, ja siguin opioides, ja sigui ziconotida, ja siguin anestèsics locals, que són 300 vegades més potents, per exemple, per aquesta via que per via oral. Per tant, poden permetre que el pacient tingui una qualitat de vida increïble, però és que en supervivents de llarga durada la causa més freqüent de dolor és precisament el tractament antitumoral, sobretot la quimioteràpia, però també la cirurgia o la radioteràpia. I el tractament d’aquests pacients amb diferents fàrmacs, ja siguin anticonvulsius, antiepilèptics, amb infusions de lidocaïna, amb estimulació de la medul·la, etc., canvia molt la perspectiva de vida i, sobretot, de salut global que tenen aquestes persones.

Concha Pérez. Per tant, l’abordatge del dolor amb càncer, a banda que és, sincerament, el més satisfactori que jo he vist mai, és a dir, no hi ha res que et produeixi més orgull i més alegria que veure un pacient amb molt de patiment per dolor amb càncer, com els canvia la vida i com t’ho diuen. Nosaltres treballem molt amb persones amb càncer i com els ha canviat la vida que tu els abordis el dolor és fonamental. Exigeix, a més, molta, molta, molta interrelació entre el professional que porta el càncer, que és l’oncòleg, i aquesta unitat del dolor, molta i molt estreta, posant sempre el pacient al centre, que és el que importa sempre, el pacient.

María Elena. Doctora, encantada. Em dic María Elena, vinc de Medellín, Colòmbia. He notat que els homes es queixen molt més davant del dolor que les dones. Això significa que les dones tenim més tolerància al dolor que ells?

Concha Pérez. Doncs no és així. És just tot el contrari. És cert que és molt freqüent això de dir que si els homes parissin la humanitat s’hauria acabat, però el que ens demostra una mica la ciència és que, potser, no s’hauria acabat. És cert que els homes tenen més repercussió en el dolor agut que les dones, però en la resta les dones juguem amb desavantatge. És a dir, tenim més freqüència de dolor, més dolor múltiple, és a dir, dolor per múltiples causes, més intensitat, més repercussió a nivell d’ansietat i depressió i pitjors resultats, en general. I això és independent d’on ho observis: és a Espanya, és a Colòmbia, és a tota l’Amèrica Llatina, és a tot el món, a qualsevol país. I per què? Doncs té diferents causes. Hi ha tres causes fonamentals. La primera, i és clarament, des del meu punt de vista, potser la més important en el nostre entorn, és la causa hormonal i, en segon lloc, la causa immunològica. Per què? Perquè mentre som infants, tenir dolor és igual de freqüent en nens que en nenes. A partir del desenvolupament hormonal, la prevalença de quantes dones patim dolor respecte dels homes es dispara. I això és fonamentalment una qüestió hormonal. Les dones tenim estrògens i els homes tenen andrògens, testosterona. La testosterona funciona com a antiinflamatori i l’estrogen és proinflamatori i afavoreix el dolor. Per tant, les dones tindrem, simplement per una qüestió hormonal, més dolor que els homes. A més, quan hi ha canvis hormonals, i això ens passa durant el cicle hormonal, però també passa en la menopausa, en què hi ha un descens importantíssim dels estrògens, doncs es produirà un augment del dolor i això, bé, doncs en pacients no solament que tinguin endometriosi, sinó en qualsevol dona, els canvis hormonals ens faran tenir més o menys dolor. I és així, està absolutament demostrat. No és que siguem més queixoses i, de fet, hi ha estudis, per exemple, que demostren com en persones que faran una transició de sexe, quan la transició de sexe és d’home a dona, augmenta el dolor perquè els han administrat estrògens i, en canvi, quan la transició és de dona a home i els administren andrògens, els administren testosterona, disminueix el dolor. És a dir, és clarament un efecte fisiològic. Això, d’una banda, però és que, a més, la immunitat que tenim dones i homes és diferent. És a dir, és una qüestió fisiològica. Els homes transmeten més a través de la micròglia i nosaltres a través dels limfòcits, etc., el dolor. Això no és solament per al dolor, per exemple, és molt curiós observar com durant la pandèmia de la covid els homes morien més i tenien una covid pitjor que la de les dones, perquè les dones tenim més desenvolupament immunològic i els homes menys. En canvi, el dolor postcovid i tot el que és la covid persistent és més freqüent en dones que en homes perquè hem desenvolupat més immunitat. Hi hem posat tot el batalló de defenses a sobre i això ha generat dolor posteriorment. Això també es veu en els embarassos. En els embarassos en què hi ha un canvi hormonal, habitualment, en pacients que tenen dolor, milloren molts dels quadres de dolor i, de fet, les dones embarassades que tenen dolor crònic et diuen: “En la meva vida no he estat mai tan bé com estic ara”, i moltes malalties immunològiques com poden ser les artritis reumatoides o les espondilitis, etc., milloren durant etapes de l’embaràs perquè hi ha un canvi en la immunitat, hi ha una disminució de la immunitat. Aquest seria el segon factor i el tercer factor és un factor social. Nosaltres aquí ho notem menys perquè hi ha menys diferències entre les classes socials. Però en classes socials baixes o en llocs on les dones pateixen una disparitat respecte dels homes, també tenen un augment del dolor perquè suporten molta més càrrega social pel que fa a la cura familiar, tenen menys accés a la medicina que els homes i un retard en el diagnòstic.

Concha Pérez. Per tant, en general, les dones tenen aquests tres desavantatges que faran que tinguin molt més dolor que els homes.

Teresa. Hola, bon dia. Estic encantadíssima de ser aquí, d’escoltar tot el que ens estàs explicant i també vull agrair-te que fa anys em vas resoldre un problema molt greu que tenia. Però bé, de totes maneres, et vull preguntar: per què ara les persones grans, a mesura que anem fent anys, sentim més dolor i ens cansem més? És clar, deu ser per l’edat, que és el que se sol dir, però hi ha alguna cosa que pugui pal·liar una mica

Concha Pérez. aquests dolors, per poder tenir una millor qualitat de vida? Moltes gràcies, Teresa. L’edat, evidentment, va produint un deteriorament de tot el nostre organisme i tot el que és degeneratiu, sobretot a nivell musculoesquelètic, afavorirà que hi hagi més dolor. És així, és a dir, l’artrosi… Tu no veus un infant de quinze anys amb artrosi, ni una persona de trenta; ja en podem veure alguna, però és estrany. Però amb seixanta, vuitanta o noranta anys, la majoria de les persones tenen degeneració musculoesquelètica que afavoreix el dolor. I, de fet, el dolor augmenta molt a partir dels seixanta anys i pot arribar, en pacients d’edat avançada, doncs fins a un 80 % de les persones que tenen una edat avançada tindran quadres dolorosos. Què podem fer? Bé, doncs podem tractar-lo amb medicació, però és clar, aquí cal anar molt, molt amb compte amb el que faig, perquè de vegades, quan dono un fàrmac a un pacient, el que faig és crear un efecte petit i un efecte secundari molt gran. Per tant, hem d’anar amb compte. Els antiinflamatoris, doncs jo no puc utilitzar un antiinflamatori de manera continuada, sobretot en una persona d’una certa edat, perquè sé que li augmentaré la tensió arterial, li danyaré el ronyó, li perjudicaré la salut cardiovascular, etc. Per tant, ho he de fer en moments puntuals. Igualment, els analgèsics moltes vegades són poc útils. I després, fàrmacs com els opioides, també amb compte, perquè els opioides, que poden ser fàrmacs fantàstics en determinats moments, també tindran efectes secundaris sobre les funcions cognitives, ens poden produir una mica de somnolència, una mica de manca de flexibilitat mental, que evidentment, en persones que tenen més edat, doncs ens interessarà molt que no perdin la flexibilitat mental, però, a més, tindran efectes endocrins importants, afavoriran l’osteoporosi o fins i tot afavoriran l’aparició de depressió, etc., per una alteració de l’eix endocrí. Per tant, cal anar amb compte amb els fàrmacs, però és cert que tenen més dolor. Moltes vegades et pots beneficiar de tècniques intervencionistes, com tu molt bé coneixes, que ens poden ajudar en moments puntuals. No solucionaran el problema, perquè no hem eliminat el problema degeneratiu, però sí que és cert que ens permetran tenir una millor qualitat de vida i ser més funcionals, perquè el més important del dolor no és si et fa mal del zero al deu, el més important és què et deixa fer en la teva vida diària. És a dir, si et permet cuinar per als teus nets, si et permet sortir a comprar, anar a prendre un cafè amb els teus amics, etc. Estar amb la teva família, etc. Això és el que, en el fons, la gent d’una certa edat vol. I també la gent que està en edat laboral el que vol és treballar, viure en família, poder cuidar els seus fills, etc. Per tant, això és el més important. I què és el que es pot fer? Doncs el que jo sempre recomano a les persones, sobretot a persones grans, és que facin exercici. Exercici… No volem que vagin a la marató de Nova York, no, no, però exercici adaptat i exercici a poc a poc. I no hi ha res que millori més el dolor que l’exercici.

Concha Pérez. I això és així, és a dir, exercici suau que es va augmentant a poc a poc, però és que és fonamental. Jo, bé, Teresa, tu ho saps, a tots els meus pacients els prescric que facin exercici, els dono recomanacions perquè és fonamental. I després, evidentment, anar-hi associant diferents coses. És com el que comentàvem, el dolor ho abasta tot i cal abordar-lo com quan cuines, posant una mica d’aquí, una mica d’allà, fent una tècnica, associant-hi l’exercici; si necessita suport psicològic, donar-li suport psicològic, fer coses que relaxin i que millorin la teva qualitat de vida, exercici, infiltracions, etc.

Carmen. Hola, doctora Pérez. Em dic Carmen i jo no he tingut cap malaltia important, dolor crònic; he tingut una vida normal. Però al final sí que convius amb el dolor en algun moment i el que he notat és que, durant la nit, s’accentua. Per què passa això?

Concha Pérez. No tot el dolor s’accentua durant la nit, però hi ha moments en què el dolor es pot accentuar a la nit, o determinades patologies. I això dependrà… Per exemple, el dolor d’espatlla: si algú d’aquí ha tingut una tendinitis d’espatlla, sabrà perfectament que quan s’estira al llit veu les estrelles, però hi ha dolors que milloren amb el repòs i a la nit; per exemple, determinades lumbàlgies poden millorar amb el repòs nocturn o no fer mal, o l’artrosi. En general, quan algú té una artrosi de genoll, al llit no li fa mal; li fa mal quan camina o quan està dret o quan baixa escales, etc. En canvi, hi ha algun tipus de dolor que augmenta habitualment a la nit, que és el dolor inflamatori, que és, per exemple, el dolor que es produeix quan hi ha una artritis reumatoide, és un dolor habitualment inflamatori i aquest augmenta a la nit. I, moltes vegades, el dolor neuropàtic. Augmenta el dolor neuropàtic en la persona diabètica o, per exemple, la que té una neuropatia després d’un tractament amb quimioteràpia, és un dolor que és molt elèctric, molt localitzat sobretot a les plantes dels peus, i el que t’expliquen és: “És que a la nit el dolor em desperta i em crema molt més i necessito aixecar-me i posar-me dempeus a terra, amb els peus descalços, perquè em deixi de fer mal o treure’m el llençol perquè no em fregui”. En resposta a la teva pregunta, no depèn tant de la nit o del dia, sinó del tipus de dolor o del tipus de patologia que estigui produint aquest dolor.

Mujer 9. Hola, Concha, la veritat és que és un plaer escoltar-te, jo ja fa vint anys que pateixo un dolor neuropàtic, fa cinc anys també em van diagnosticar fibromiàlgia, i el que sí que noto és que em falten paraules. Intento expressar-me, intento dir-les, però és clar, ja no sé si… És que prenc vint fàrmacs diaris. Em falten paraules i llegeixo, però em falten. Té alguna cosa a veure amb tot això?

Concha Pérez. Sí, hi ha dues qüestions. D’una banda, quan algú barreja molts fàrmacs i quan els metges, que la veritat és que som de posar-ne, posar-ne i posar-ne, jo de vegades dic: “Espera, traiem-ne, traiem-ne i traiem-ne, en comptes de posar-ne, posar-ne i posar-ne”. Perquè és cert que n’anem afegint: bé, això no ha estat suficient, doncs afegim… I és cert que, de vegades, cal aturar-se i treure’n, no solament posar-ne. Això d’una banda: els fàrmacs ho poden produir. A més, entre les diferències entre dones i homes, també hi ha diferències farmacogenètiques. I, de fet, avui dia fem una medicina moltes vegades molt personalitzada i analitzem els gens i analitzem com et prova personalment el fàrmac, que pot no provar-te igual que a la persona que tens asseguda al costat i, evidentment, tindrà un efecte diferent en el senyor del davant, encara que només sigui pel gènere. Hi haurà diferències, però, en general, les dones tolerarem pitjor els fàrmacs com els opioides, tindrem més efectes secundaris i molts dels fàrmacs es metabolitzen en determinats citocroms per qüestions genètiques i de gènere. Això d’una banda. I després, d’altra banda, barrejar fàrmacs també fa que puguis potenciar els efectes secundaris. És a dir, quan dono a un pacient un opioide i, a més, li dono un anticonvulsiu, el que faig moltes vegades és que tinc un efecte: és cert que potencio l’analgèsia, però també potencio la somnolència, que el pacient estigui més adormit, la boira mental, que li costi més trobar paraules, concentrar-se, etc., i tot això, evidentment, és un peatge que pagues quan barreges fàrmacs. Però després hi ha una altra cosa molt important, i és que quan hi ha malalties, sobretot més en l’encefalomielitis miàlgica, que és el que la gent coneix com a fatiga crònica, doncs aquí també un dels criteris diagnòstics és aquesta boira mental. Això es dona, per exemple, en síndromes com la covid persistent i en la fatiga crònica, que, en el fons, sabem que és una malaltia… Dins del poc que en sabem, és immunològica i es produeix per una alteració de la immunologia. Com ja dèiem que la immunologia en dones i homes és diferent, doncs, evidentment, és moltíssim més prevalent en dones que en homes. I és per això. Aleshores, aquesta sí que s’associa, entre altres coses, a la boira mental. Per tant, això és com tot: entre tots la van matar i ella sola es va morir. Doncs això és el que passa: d’una banda estàs barrejant fàrmacs, d’una altra tens una susceptibilitat genètica a causa del teu sexe i, d’una altra, tens una malaltia que afavoreix que hi hagi aquesta boira mental. I bé, per a això el que pots fer és, evidentment, intentar, és a dir, exercitar el cervell i la memòria, que va bé, i després hi ha teràpies psicològiques encaminades a millorar tot aquest tipus de símptomes que també poden ajudar, bé, i estimulació magnètica, transcranial, etc.

María Ángeles. Hola, doctora, soc la María Ángeles. Fa setze anys em van diagnosticar una endometriosi profunda intestinal i rectal. He tingut moltíssims dolors durant molts anys. La meva pregunta és: on es podria buscar ajuda per a un dolor crònic per poder ajudar com més aviat millor les persones a tractar aquest dolor crònic?

Concha Pérez. Bé, jo escombraré cap a casa perquè, al cap i a la fi, jo buscaria ajuda… Evidentment, ja t’ha visitat el ginecòleg, ja t’ha visitat el digestòleg, jo buscaria ajuda en una unitat del dolor. Les unitats del dolor són unitats multidisciplinàries que aborden el dolor difícil. D’acord? És cert que som poques, és cert que en fan falta moltes, però és cert que s’hi ofereixen tractaments que no ofereixen altres especialistes perquè són disciplines diferents i que aborden el dolor, de vegades, amb poc suport bibliogràfic al darrere perquè, com deia al començament, moltes vegades cal ser creatiu amb aquestes patologies i amb tractaments que no són tan habituals o tan estàndard, però que funcionen, oi? Doncs en el teu cas, cremar el plexe hipogàstric, que és el plexe que va cap a la pelvis, moltíssimes vegades funciona, fer estimulació de les arrels sacres, posant un elèctrode a l’altura d’on surten els nervis sacres, pot funcionar, un estimulador medul·lar, una estimulació magnètica transcranial, infusions de lidocaïna, naltrexona a dosis ultrabaixes, és a dir, coses que són una mica diferents del que estem acostumats a utilitzar, ketamina, en fi, moltes coses diferents que poden ajudar. No curarem, no és que siguem millors que la resta dels nostres companys, els nostres companys ens han aplanat el camí i ens han ajudat i us han ajudat en aquesta malaltia, tant en el diagnòstic com en el tractament, però en el dolor difícil, les unitats del dolor i les persones que ens dediquem al tractament del dolor podem oferir coses molt diferents que canvien la vida de les persones, que al cap i a la fi canvien la seva qualitat de vida, que al cap i a la fi és, com ja us deia, el millor que podem fer i el més satisfactori per a una persona que exerceix la medicina. Avui dia no tenim la vareta màgica que cura el dolor, però gairebé sempre l’alleugem. És molt difícil que llencis la tovallola; i, d’altra banda, deixa’t aconsellar: quan t’aconsellin, per exemple, que vagis al psicòleg, ves al psicòleg. Tots tenim… Jo també he tingut dolor a la meva vida, tinc una pròtesi de maluc i durant un temps ho focalitzes tot al voltant d’aquest dolor i has de trencar aquesta barrera, oi? Aleshores, per a això moltes vegades necessites ajuda, perquè no pots fer-ho tota sola, per tant, deixa’t ajudar, busca ajuda i crec que gairebé sempre les unitats del dolor, sobretot si tenen un abordatge integral de la persona i un abordatge multidisciplinari, et poden ajudar a millorar el teu dia a dia.