Cómo afrontar un trastorno alimentario en la adolescencia

Montse Sánchez Povedano. Soy Montse Sánchez Povedano, psicóloga clínica, y llevo más de treinta años trabajando con pacientes y familias que padecen trastornos de conducta alimentaria.

Esther Fernández. Hola, Montse, me llamo Esther Fernández, soy madre de dos adolescentes y coach personal y familiar. Es un placer poder estar hoy contigo y hablar sobre adolescencia y trastornos de conducta alimentaria. Eres psicóloga clínica y llevas más de treinta años tratando este tipo de trastornos. Me gustaría saber, primero, qué te llevó a especializarte en esta área y, segundo, si en esos treinta años ha habido cambios en la forma de tratar este tipo de trastorno.

Montse Sánchez Povedano. Hola, Esther, un placer estar aquí hablando contigo de un tema tan interesante, y tan preocupante a la vez, como es la salud de nuestros adolescentes y, especialmente, de los trastornos de conducta alimentaria. Mira, la verdad es que yo empecé en este mundo un poquito por accidente hace muchos años, hace quizás hasta treinta o más de treinta, y, realmente, cuando acabé mis estudios universitarios me quise dedicar a temas de obesidad y hacer algo nuevo en obesidad. Más bien, hablar de los aspectos más emocionales que tienen que ver con la obesidad. Y sí que empezaban también… Era un momento en que empezaban a aparecer los primeros casos de trastornos alimentarios y empezaban a venir a mi consulta.

Me fui metiendo porque hice un máster, que pensaba también dedicar mis prácticas a la obesidad, y estuve en una unidad en un hospital muy grande de Barcelona, en una unidad de pacientes con obesidad mórbida y empecé trabajando con ellos, pero curiosamente había dos camas, dos camitas, con dos chicas ingresadas por una anorexia nerviosa y me encargaron, dentro de mis tareas de prácticas, atender a esas pacientes y complementar el trabajo que estaban haciendo otros profesionales. Y, la verdad, era un paciente que ya conocía a nivel de consulta ambulatoria, pero vi en la posibilidad de tener un paciente 24 horas, conviviendo con él, afrontando las dificultades que tienen con la comida, una vía súper interesante, diferente y novedosa de trabajar con esta patología tan complicada.
Y fue ahí donde realmente me empecé a preocupar por buscar otras formas de atención más innovadoras, diferentes para este tipo de pacientes y familias tan complicado. Y, realmente, ha sido mi pasión de todos estos años. Ya dejé más de lado el tema de la obesidad y me empecé a dedicar más a este tema. Ha cambiado mucho, son muchos años, piensa que estamos hablando de finales de los 80 e inicios de los 90. Había pocos casos todavía diagnosticados, detectados, tratados, quizás muchos más, pero diagnosticados, no. Era un enfermo que se trabajaba, sobre todo, en lo que era la recuperación del peso y la restauración de esos hábitos alimentarios. Era un tratamiento muy conductual, muy gobernado por endocrinos, por médicos, por psiquiatras, donde se focalizaba básicamente la preocupación en los aspectos físicos, y el psicólogo no era tan protagonista.

Se trabajaban… Los pacientes más graves se trataban en hospitales generales, en unidades donde se intentaba hacer una realimentación y, cuando estaban recuperados, también empezaron a aparecer en psiquiatría unidades para tratarlos. Fue un año, ahora nos puede sorprender porque ha pasado mucho tiempo, pero fue un tiempo de debate donde no había unidades especializadas. Y, es más, en los congresos científicos y en los foros de especialistas había el gran debate de si unidades especializadas, sí, unidades especializadas, no, con grandes defensores y detractores de las dos orientaciones. Hoy en día, no lo dudamos. Sabemos que son pacientes que se han de formar, que se han de tratar, que se han de atender en unidades totalmente especializadas. Y, bueno, yo tuve la posibilidad de innovar introduciendo un tratamiento muy novedoso en aquel entonces y que fue muy pionero en España, que era empezar el tratamiento residencial en pacientes de conducta alimentaria.

Había algo ya en Estados Unidos, en España no, y pude abrir la primera unidad de tratamiento de unidad especializada, pero fuera de un contexto hospitalario donde atendías a pacientes en un tratamiento más largo. Ya no hablábamos de ingresos puntuales, de un mes de recuperación de peso, sino de tratamientos de cuatro meses, cinco meses, donde los objetivos de curación no eran solamente la restauración del peso, sino realmente la resolución de todos los conflictos emocionales que estaban, lógicamente, motivando eso. Era una visión del trastorno, no como un problema físico o un problema alimentario, sino realmente como un problema emocional en el que había de tratarse al paciente desde todos los ámbitos: médico, psiquiátrico, pero sobre todo psicológico, y donde el tratamiento psicológico se convertía en un puntal muy importante del tratamiento. Esta es un poco la evolución. Son muchos años y he tenido, la verdad, el lujo de poder ver cómo se ha cambiado la comprensión de la enfermedad, el tipo de enfermo y el tipo de manifestaciones de esta enfermedad y los abordajes que se están haciendo en esta enfermedad.

Esther Fernández. Montse, a menudo nos encontramos con que hay gente que simplifica el problema a un problema con el peso o con la apariencia física, pero detrás entiendo que hay mucho sufrimiento emocional, como estabas comentando. ¿Nos puedes ampliar este aspecto?

Montse Sánchez Povedano. Mira, es muy importante esto que dices, porque realmente hoy en día hay muchísima información sobre los trastornos alimentarios, muchísimos artículos de prensa, de revistas en internet… Hay mucha información, pero quizás poco conocimiento real de lo que hay detrás de este problema e incluso a veces, en la comunidad de profesionales no especialistas, también lo ves, que no se acaba de comprender qué es realmente esta enfermedad. O sea, pensemos siempre que el trastorno alimentario, los problemas con el cuerpo, los problemas con la comida son la punta del iceberg. Al final, es una enfermedad que sí que se expresa en una relación complicada con la comida, en una relación complicada con el cuerpo, pero que siempre responde a problemas emocionales, a un conflicto emocional no resuelto. Y eso es lo importante realmente. Es muy compleja la aparición de este trastorno.

Muchas veces la gente nos pregunta por qué aparece un trastorno de conducta alimentaria. No hay una única variable ni un único factor. Nosotros siempre hablamos de que hay como tres bloques o tres aspectos de factores que los podrían desencadenar. Yo siempre digo que al final es cómo llega realmente una hoguera a prender, y son varios aspectos.

Por un lado, hay unos aspectos de vulnerabilidad, que es muy importante, que es lo que hace a una persona ser más vulnerable que otra a padecer. Tampoco es determinante, hablamos de vulnerabilidad. Básicamente, a nivel personal, lo más importante es el perfeccionismo, los problemas de autoestima, de exigencia y la dificultad en las relaciones sociales. Esto es lo más importante. A nivel familiar, también son aspectos que pueden predisponer. Estamos hablando de madre, fundamentalmente madre o padre, que han padecido un trastorno alimentario, que padecen un trastorno alimentario u otro trastorno psiquiátrico, conflictividad en la familia, una excesiva preocupación en la familia por la dieta, por la alimentación, por la estética. Después hay aspectos sociales. Todos hablamos del gran bombardeo que tenemos en toda la sociedad sobre la exaltación que se hace de la belleza y la delgadez asociado siempre a éxito, a salud, a que te vaya bien la vida… Eso, lógicamente influye sobre todo a las mujeres, lógicamente. Hay aspectos también genéticos. Hay muchos estudios sobre cierta vulnerabilidad en tu mapa cromosómico que te haría más fácilmente susceptible a poder tener un trastorno alimentario.

Todos estos factores están ahí, son importantes, pero al final tiene que pasar algo y tiene que haber una llama que encienda de alguna manera esa hoguera. Factores precipitantes hay muchos: puede haber desde una situación estresante en tu vida, buena o mala, y hablamos desde un duelo, una muerte de un ser querido, una enfermedad, un cambio de trabajo… Aspectos también de cambio de vida, como puede ser un viaje al extranjero. Lo típico, que es muy habitual llevar a nuestros preadolescentes o adolescentes a estudiar inglés fuera, que lógicamente te tienes que enfrentar a una cultura diferente, a una exigencia mucho mayor estando solo, a un cambio de hábitos alimentarios. Todo ello también puede provocar que todo eso que uno tiene como bagaje, de alguna manera se desencadene. Todo eso siempre va acompañado de una pérdida de peso. O sea, al final, cualquier aspecto de los que hablamos puede hacer que una persona empiece a perder peso, y la pérdida de peso siempre es la puerta de entrada a un trastorno alimentario. A veces, me vienen pacientes que han pasado una gastroenteritis, un trastorno digestivo importante, que han perdido peso. Bueno, pues puede ser un factor de riesgo. A partir de que aparezca un tema importante, que quizás es el premio social: «Oye, pues estás muy bien ahora», «Qué bien te queda» o que la misma paciente o el paciente, y hablo en femenino porque al final hay más chicas, te veas más guapa, te veas mejor.

Eso es la puerta de entrada definitiva. Y, después, están los factores mantenedores, lo que mantiene la hoguera encendida¬: el refuerzo social. A veces, la verdad, me escandalizo cuando ves pacientes o chicas que están muy delgadas y siguen recibiendo el refuerzo: «Qué elegante», «Qué bien te queda» o «¿Qué haces para estar tan delgada?». Son comentarios que hacemos sin darnos cuenta y que pueden estar propiciando que esa persona se sienta validada por ese camino que ha escogido. Y otras recompensas que te trae la enfermedad y que ahora, un poquito, comentaré. A veces, dentro de una situación familiar, el mantenerse enfermo tiene una cierta función. ¿Qué quiere decir esto? Que, al final, yo siempre le diría, y es un tema muy importante para entender lo que es un trastorno alimentario y para tratarlo adecuadamente. Y es que un trastorno alimentario, y aunque cueste entenderlo, es una solución equivocada a un problema. Es una solución disfuncional, lógicamente, ante un problema, ante un conflicto, que la persona no tiene en ese momento determinado herramientas para solucionarlo, y utiliza el trastorno alimentario. Con eso no quiero dar a entender que esta persona esté haciendo teatro, o sea una histérica, entre comillas. No, esa persona es la herramienta que tiene para poder salvar esta crisis. Y es importante como profesional entenderlo, y forma parte de la terapia y del tratamiento llegar a entender qué crisis, qué conflicto hay ahí detrás y cómo podemos ayudar al paciente a resolverlo de una manera saludable y que le permita crecer.

Nos podemos preguntar qué conflictos pueden ser, ¿no? A ver, pensad que es una enfermedad de inicio en la preadolescencia, en la adolescencia. Uno de los conflictos o la crisis típica de la adolescencia es la crisis de la identidad, en la que uno se construye a sí mismo y se pregunta «¿quién soy yo?» o «¿cómo soy?» y, para eso, me comparo con los demás y me comparo con el grupo de iguales. De ahí la importancia del grupo de iguales en los adolescentes. Ahí, lógicamente, es cuando un adolescente puede empezar a no gustarse. Existen muchísimas comparaciones. Hoy en día, es cierto que el escenario que tenemos con internet y redes hace que mis posibilidades de comparación sean extremas, sean infinitas. Ya no me comparo con mi grupo de clase, con mi barrio, con mis vecinos… Me puedo comparar con todo un universo. La exigencia de comparación es inmensa y estamos hablando de que son pacientes muy autoexigentes, muy perfeccionistas y con dificultades en las relaciones sociales, donde fácilmente en esa comparación no se van a gustar. Al final, el trastorno alimentario te permite una restricción de la conciencia, preocuparte solamente de algo en lo que tú puedes tener el control, que es la pérdida de peso, la delgadez a la que uno atribuye, porque la sociedad así nos lo ha enseñado, unas connotaciones de que vas a gustar, de éxito, de triunfo… Entonces puedo sentirme muy insegura, pero he encontrado algo en lo que me puedo sentir válida y en lo que puedo sentir que gusto. Y hablamos de restricción de la conciencia porque realmente entran en foco. Hablamos de personas también más rígidas, más perfeccionistas. Y dejo de mirar todo lo demás y dejo de restringir mis áreas de interés para que mi área de interés sea solamente eso: el control del cuerpo y el control de la comida, porque eso me va a dar seguridad.

Otros aspectos que aparecen también en la preadolescencia y adolescencia es el mantener mi autoridad, mis límites de alguna manera ante mis padres. Al final, ante una situación familiar, el plato, la comida, el poder decir «no» es donde puedo tener y donde puedo ejecutar una auténtica fuerza y donde puedo imponer mis límites. No digo que todos estos conflictos sean los únicos. Son importantes, pero habría muchos más. Otro sería también defenderse, que sirve para defenderse de la sensación de fracaso. Pensamos, volvemos a hablar de lo mismo, son personas muy exigentes, muy perfeccionistas y con una fácil tolerancia a la frustración y al estrés. A veces es más fácil el poder expresar «no puedo». La enfermedad me sirve para justificar que no puedo hacer algo y evitar, por tanto, la sensación de fracaso. Pensad, por ejemplo: Es fácil que tengamos pacientes que, ante situaciones complicadas, por ejemplo, vemos muchas niñas, chicas ante el MIR, por ejemplo. El MIR en Medicina es una prueba de fuego donde realmente puedes claudicar diciendo «no seré capaz» y es fácil un inicio de un trastorno alimentario ante un cambio de vida y un reto que puede poner en duda tus posibilidades de superarlo. Quien dice el MIR, también dice un inicio de un trabajo, un cambio de vida laboral, unos estudios exigentes, una orientación vocacional o profesional ante una carrera que quizás quieren los padres, pero que la paciente no se siente muy preparada para poderla asumir. Es un salvavidas.

Otro tema también traumático y muy importante es el tema de los abusos, sobre todo en bulimia, con presencia de atracones. El trastorno alimentario se utiliza como una negación del cuerpo. Con el trastorno alimentario se intenta conseguir un cuerpo mucho más pueril y, por tanto, no objeto de deseo y también se utiliza de esta manera. Y, también, lógicamente, en bulimia, donde hay atracones, el trastorno alimentario no deja de ser algo que te ayuda a regular unas emociones que no puedes controlar y que no puedes manejar. Al final me gusta dar esta visión, porque habría muchos más conflictos, pero es darte cuenta de que el trastorno alimentario es algo mucho más complejo que una niña que quiera perder peso. Porque es una comprensión en exceso frívola, que evidentemente me gusta que nunca haya, y además es una enfermedad muy de mujeres, entonces, siempre abogo mucho para que nunca se tenga esta visión tan reduccionista y tan simple o tan banal del trastorno alimentario.

Esther Fernández. Hablabas de la familia. Como padres, ¿cómo podremos nosotros detectar señales o pistas que nos lleven a ver esos indicios, esos primeros indicios para cogerlo a tiempo de que uno de nuestros hijos puede estar sufriendo este tipo de trastorno?

Montse Sánchez Povedano. Mira, hay muchas pistas, y yo creo que la verdad que hoy en día la gente lo sabe mucho más y las familias lo saben mucho más, porque al final una detección a tiempo es básica. Yo cada vez recibo más papás y mamás que vienen y han empezado ya a sospechar cosas. Igual, realmente sí, está debutando, son los inicios, pero la familia ya lo empieza a detectar. Hay varios bloques que cambian. Empezaría por el quizás menos aparente, que tiene que ver con el funcionamiento emocional y personal de esa persona. Los cambios en el estado de humor, se hacen más irascibles, saltan más pronto, entran en conflicto más pronto, se pueden aislar más de la familia o, todo lo contrario, apegarse mucho más a la madre o al padre, hay, un poco, los dos extremos. Más quejas de ellos mismos, ya no solamente sobre el aspecto físico, sino sobre quejas sobre su funcionamiento. Muchas quejas en las relaciones con los iguales: «No me siento bien con el grupo», «No me entienden» o «Me siento sola». Esto es lo que no tendría que ver con lo que relacionamos directamente con el trastorno alimentario, luego hay cambios más visibles, como son los cambios del cuerpo. No diría cambios solamente en el aspecto físico, de ver a la paciente más delgada, porque hay trastornos que no se expresan con una delgadez, sino que el paciente se mantiene igual de peso o gana peso. Pero a veces cambios en la manera de vestir: una ropa más holgada o, al contrario, más ganas, quizás, de comprar ropa y de exhibir el cuerpo. A veces, cambios en el rendimiento académico, desde empeorar el rendimiento académico o mejorar muchísimo el rendimiento académico. Cambio también en la vida social. Diríamos que pasa a no querer salir, a querer evitar situaciones sociales. Pensemos que las situaciones sociales están muy vinculadas con comer. Entonces se empieza a evitar ir con amigos para evitar comidas y fundamentalmente comidas de adolescentes, que son una hamburguesa o una pizza. Este tipo de comidas o bebidas, porque tampoco quieren beber. Beber alcohol, me refiero. O, todo lo contrario, justamente empieza a querer salir muchísimo más. También tendrá que ver con el tipo de manifestación del trastorno alimentario. Hay muchas más cosas, pero esto es ya un poquito lo básico.

Lo importante es rápidamente intentar entender qué está pasando. Yo siempre digo que nunca hay que atacar por el tema alimentario, pero sí poderte sentar con tu hijo o hija y poder compartir esta preocupación por estos cambios. Piensa que cuando aparece un trastorno alimentario, los papás siempre me dicen lo mismo: «Mi hija ya no es la que era, ha cambiado». Pero no hablas del físico. Y te dice: «Ya no tiene la mirada que tenía antes, sus ojos no son los mismos». Entonces yo creo que un padre, pues qué te voy a decir, es el primero en darse cuenta de eso. Lo importante, al final, yo siempre digo que hay que hacer cuanto antes la detección, evidentemente es importante una detección temprana porque supone una intervención rápida. Yo diría que en cuanto a lo que es trastorno alimentario, sí que hay que intentar hacer alguna comida juntos. Yo creo que, aunque sea un adolescente, hay que estar encima de lo que come e intentar hacer una comida juntos, no solamente para examinar qué come, sino para que sea un espacio para escucharlo. Una comida al día sin tele, a poder ser, sin internet, y poder escuchar qué está pasando con tu hijo, qué preocupaciones tiene… Hay que escuchar y hay que crear un espacio para poder escuchar. A partir de aquí, yo creo que es importante para los padres fomentar la autoestima, validar a tu hijo, aceptarlo, es amor incondicional, dejarle la posibilidad de equivocarse, dejarle hacer, aunque siempre «yo estoy ahí para acogerte, pero hazlo tú». Poner normas, está claro, es importante, que hoy en día a veces nos hemos olvidado. Unas normas flexibles y coherentes, que se entiendan, que se consensuen…

Esther Fernández. Negociadas, sí.

Montse Sánchez Povedano. Exactamente. Un tema muy importante y que tiene mucho que ver en todos los problemas de adolescentes y, tú lo sabes muy bien: mantener los niveles familiares. Las cosas de los padres son de los padres, las cosas de los hijos son de los hijos. Y a partir de ahí, evidentemente la detección es básica.

Esther Fernández. ¿Qué consejos le podrías dar a un joven que tiene un amigo o que él mismo está sufriendo esta situación?

Montse Sánchez Povedano. La verdad es que es bonito, porque piensas qué papel hacen los amigos. A veces nos vienen a la consulta, nos vienen a la clínica amigos. Amigos de todas las edades, desde… El otro día recibía justamente a unas compañeras de piso de una chica ya de veintipico muchos años, hasta nos llaman compañeros de clase. También a veces profesores. Yo lo que diría es que hay que ser muy hábil en cómo entrar, porque al final tú, como compañero, lo que quieres es ayudar a esa persona. Yo diría que hay que tener paciencia, hay que reducir expectativas. No vas a conseguir, quizás, en un primer diálogo con ese amigo, convencerlo de que tiene que hacer algo. Diría, sobre todo, escuchar, preguntar: «¿Qué te pasa? Te veo diferente». Nunca entrar, porque es pinchar hueso, nunca entrar por: «Oye, qué delgado estás», «Estás comiendo fatal», «Te veo muy mal físicamente», sino que: «Te vemos diferente», «¿Qué te está pasando? ¿Quieres que hablemos?» o «¿Te podemos ayudar en algo?». «¿Tú estás notando algo?».

Yo siempre digo, en un trastorno alimentario, nosotros, los profesionales, decimos que empiezan con una luna de miel. El paciente, al principio, tiene la seguridad de que lo controla todo. Y esto pasa también en adicciones «Yo controlo y yo sé perfectamente lo que estoy haciendo». Y, al principio, es maravillosa la historia que tiene un paciente con su trastorno alimentario porque está consiguiendo lo que quiere, que es el control y la pérdida de peso. Quitarle eso es que le estás quitando la gallina de los huevos de oro. Entonces hay que entrar por algo que esa persona va a tener seguro, que es padecimiento y, aunque esté en esa luna de miel, empieza a sentirse solo, empieza a sentirse diferente, empieza a sentirse que no está ya en el grupo, empieza a padecer porque todos sus pensamientos, el 100 % de su vida… Yo cuando le pregunto a un paciente que manifiesta no estar mal: «¿Qué porcentaje de tus pensamientos diarios giran en torno al cuerpo y la comida?» Y ahí, hasta el que está más feliz, te dice: «el 95%». Entonces es ir por ahí, un poco por aquellos aspectos en los que realmente te va a permitir entrar e ir convenciéndolo de que tiene que pedir ayuda a un profesional especializado, aunque sea para sentirse mejor, para ser más feliz, sin entrar en el peso, en la comida, en todos estos aspectos más evidentes. Pero, paciencia, no es una batalla que ganes en la primera contienda, es difícil.

Esther Fernández. Hablabas antes de las redes sociales, de Internet… Y hace años sí que hubo un movimiento para cerrar webs que promovían la anorexia. Hoy, es verdad que, como familias, muchos de nosotros nos sentimos preocupados, cuando menos, por el uso continuo de las redes sociales y su presencia en la vida de nuestros jóvenes. ¿Cómo afectan las redes sociales a la autoimagen y, más en concreto, a este tipo de trastornos?

Montse Sánchez Povedano. Mira, como muy bien dices, es verdad, ha habido un gran esfuerzo. No hemos de dejar de hacerlo, pero sí que ha habido un gran esfuerzo por cerrar estas webs que hacían apología de los trastornos alimentarios. Internet está lleno, no os lo podéis imaginar. Tú también lo sabes bien. Está todo en Internet. A veces, cuando tenemos alguna… Alguna familia nos dice… Ingresamos a una niña y, si son más jovencitas, nosotros estamos en un tratamiento residencial 24 horas, donde conviven una serie de chicas, lógicamente todas con trastorno alimentario. Los padres a veces me dicen: «No queremos ingresarlas porque van a aprender más cosas». Yo les digo: «No, si ya viene aprendida». Porque no es necesario ingresar en un lugar. Está todo en redes, toda la información.
Y pensemos que, además, y ahí está la vulnerabilidad del trastorno alimentario: estas chicas, cuando inician el trastorno, como te decía, chicas y chicos, que también tenemos chicos, se sienten muy solas, se sienten muy fuera del grupo en una edad en la que tienes mucha necesidad de tener grupo. Ahí en redes, en estas páginas, tienes a todos tus amigos del mundo, tienes a un grupo de gente que está como tú, que te entiende y, en un momento de soledad, encuentras un colectivo con el que te puedes relacionar, que tenéis una misión común que es perder peso, que es utilizar todas las estrategias habidas y por haber para engañar a la familia, para engañar a los clínicos, para perder peso… Y te sientes con un grupo, pues tú imagínate si es maravilloso. Es lo que yo quería: «El grupo que no tengo fuera, lo tengo ahí». Un grupo patológico.

Bueno, pasa que no solamente es eso, no solamente son las páginas que hacen más apología de todo esto. También hablamos de Instagram, hablamos de TikTok, que evidentemente nos afectan a todos. Hay estudios científicos que demuestran que tú y yo nos ponemos a ver ahora, y hablo de todas las edades, imágenes de chicas maravillosas y estupendas, y luego hacen una especie de cuestionario que evalúa cómo te ves a ti misma, tu percepción hacia ti misma es peor. Lo que pasa es que, al final, al cabo de dos horas, dices: «Oye, mira, pues ya está, me he olvidado». Pero sí que se nota cierta vulnerabilidad que tiene que ver con la edad. No es lo mismo lo que nos pueda afectar a los adultos que a una población más preadolescente, niños adolescentes. Y ciertos sesgos cognitivos, que son aspectos de vulnerabilidad para padecer un trastorno alimentario, que hacen que, lógicamente, esas imágenes, a una chica o a un chico que puede padecer un trastorno alimentario, le sean más dañinas. A ver, hay muchos sesgos. Estamos hablando, en general, de baja coherencia central, atención selectiva… Son aspectos en el procesamiento de la información que está demostrado y estudiado que en pacientes vulnerables de padecer un TCA están afectados. ¿Qué quiere decir? Pues es el sesgo que se produce cuando yo miro una imagen y me fijo excesivamente o casi exclusivamente en unos aspectos en detrimento de otros.

Y, evidentemente, en estas pacientes se dan ciertos aspectos de belleza o del cuerpo de una modelo, que yo sé que son los que yo quisiera tener y no tengo. Pues me fijaré en sus piernas, me fijaré en sus caderas, me fijaré en su pecho… O todo lo contrario, la dificultad de no ver de manera global. Hay una serie de aspectos en cómo yo veo las imágenes que me hace especialmente vulnerable. Eso es muy peligroso porque, además, no solamente cuando miras estas imágenes se puede producir, como decíamos, que tu imagen corporal se sienta más afectada, sino que se puede producir lo que se llama la interiorización del ideal de belleza. La interiorización del ideal de belleza es mucho más grave, porque no es el ideal de belleza que todos tenemos. Cuando se ha producido eso por exposición a imágenes en Internet, es que yo, después de ver estas imágenes, no hablo de una sola vez, sino después de una exposición prolongada, empiezo a hacer conductas para conseguir eso.

Es empezar a decir: «¿Qué puedo hacer, dieta, ejercicio físico, vómitos, para conseguir ese ideal de belleza?». Y ese riesgo está ahí. Evidentemente, no podemos cargarnos todo el contenido de las redes sociales, porque también tienen aspectos muy positivos. Nuestras pacientes ahora han abierto un Instagram, se llama @hambredevidaa_, doy la posibilidad de publicarlo, porque es una iniciativa de ellas muy interesante, desde la enfermedad, desde el conocimiento de la enfermedad, donde ayudan con sus mensajes a sensibilizar a la población, a hacerla partícipe, a que se preocupen, a que enseñen a los padres a detectar señales. Entonces también las redes sociales tienen toda una parte positiva que podemos aprovechar, sin duda.

Esther Fernández. A veces, los jóvenes con sobrepeso u obesidad se encuentran con mensajes simplistas como «Es cuestión de voluntad» o «Hay que comer menos y hacer más ejercicio», pero realmente, ¿es tan sencillo como eso, como dejar de comer o comer menos cantidades y ponerse a hacer más deporte?

Montse Sánchez Povedano. Bueno, la verdad es que aún sorprende que haya estos comentarios. Y pasa, como tú bien dices, en obesidad. «Bueno, a ver, si es tan fácil como cerrar la boca», pero también pasa en otros polos de pérdida de peso excesiva. Incluso a veces lo ves en papás que te dicen… Al final son pacientes todos ellos, en bajo peso o en mucho peso, que generan una cierta hostilidad, porque no llegas a comprender que ese problema no se resuelva cuando aparentemente la solución es muy fácil. Le dirías a un paciente que tiene mucho peso, que está obeso: «Oye, deja de comer». Es una solución fácil. Claro, lo mismo podrías hacer con las adicciones.

Sí que es cierto que se está hablando de que en adicciones puede haber una dependencia química, pero es más fuerte la psicológica, o te puede pasar en tabaco o en cualquier consumo. Evidentemente, la respuesta es mucho más compleja, muchísimo más compleja. Y no estamos hablando de voluntad. Estamos hablando, como decíamos antes al hablar de los trastornos alimentarios, de que al final también es un funcionamiento que vale para algo en la vida de la persona. Esa comida en exceso que cuando hablas con una persona obesa sabe perfectamente que le hace daño, le sirve de alguna manera, tiene una utilidad de alguna manera en su funcionamiento.

Sí que es cierto que la obesidad hay unos ciertos componentes genéticos de predisposición. La genética nunca te condena, pero sí que te puede predisponer o te puede hacer más vulnerable en cuanto a facilidad en ganar peso o incluso dificultad en perder peso haciendo ejercicio físico. Y ahí hay un cierto componente genético. Y estudiado está que la probabilidad de ser obeso teniendo madre y padre obesos… El porcentaje se dispara muchísimo más que con solamente el padre o solamente la madre. Ese componente está ahí. Pero claro, es mucho más importante atender a qué realmente puede hacer esa persona a nivel de hábitos para mejorar ese estado y atender también a que los estados emocionales en pacientes con problemas de peso se resuelven frecuentemente con la comida.

Pensemos que, en obesidad, el 40 % de pacientes obesos sufren trastorno por atracón y el trastorno por atracón es un trastorno más de la conducta alimentaria, como es la anorexia nerviosa, como es la bulimia nerviosa. Y ese comer es un comer emocional, es un comer que no responde a un hambre fisiológica, responde a un hambre, a una comida, a un uso de la comida para resolver estados emocionales adversos. De todas maneras, también hay que poner en peligro las dietas. Sí que es cierto que pacientes con sobrepeso o con obesidad están cansados de recurrir a unas dietas, a unas dietas milagro, a unas dietas muy exigentes, que es imposible mantener toda la vida y que van a generar en la persona que las utiliza, porque cada año, ya lo sabes tú, salen una o dos dietas milagro, un efecto yoyó.

Y es que al final pierde peso, pero la ganancia de peso es más rápida y mayor, y esa persona entra en escalada. Entonces es mucho más importante no hablar de grandes dietas, hablar de cambios de hábitos alimentarios, de trabajo emocional con ese paciente, de cambio de hábitos de actividad física, no hablamos de dejarse la piel en el gimnasio, y de ajustar expectativas de peso. Eso es muy importante también. No es tanto el peso al que me gustaría llegar, sino el peso que realmente puedo conseguir para ser feliz y mantener una vida saludable física y mentalmente.

Esther Fernández. Hablamos de que los trastornos de conducta alimentaria son el segundo problema tras la pandemia después de la ansiedad. Como profesional de la salud, ¿qué podrías decirnos sobre este tema?

Montse Sánchez Povedano. La pandemia, y el confinamiento en especial, nos ha puesto a todos en jaque y, al final, ha mostrado la fragilidad que todos tenemos. Es cierto que los trastornos alimentarios se han disparado muchísimo, yo llevo trabajando desde finales de los 80 en trastornos alimentarios, nunca he visto nada igual. Yo atiendo a todas las familias que vienen, a todos los pacientes, y yo te diría que ocho o siete de cada diez pacientes que me vienen han iniciado su trastorno o la han empeorado muchísimo, sobre todo, en el confinamiento. Es exagerado. Trastornos y ansiedad, pero es que, claro, la ansiedad está muy presente en los trastornos de conducta alimentaria, como las autolesiones. Yo creo son muchos temas.

Es cierto que la pandemia ha aislado mucho a los adolescentes. Los adolescentes están en un momento en que necesitan el grupo, todos necesitamos al grupo, ellos en especial. Y lo necesitan para crecer, para generar seguridad, para desarrollar su propia identidad. Esas relaciones se han visto muy sustituidas por las relaciones online, por la soledad y por las redes sociales. Porque se comunican con los amigos por redes sociales, pero también se comunican con el espacio que nos expone a todos estos mensajes sobre los dos grandes bloques de información que hemos tenido todos: las dietas, las recetas, con todo el peligro que eso conlleva, y el ejercicio físico.

Y ha llevado a muchas chicas, el tema de las recetas, a meterse en la cocina. Pensad que es un gran riesgo también para iniciar un trastorno alimentario. Cuando las chicas se meten mucho a la cocina a cocinar, también vigilemos. Y el tema de las mil tablas para ganar abdominales, reducir glúteos, etc. Entonces es un espacio que se ha visto en pacientes con una conciencia muy restringida, que se han visto muy sometidas a todo ese bombardeo. Es cierto, también, que hemos estado todos en un espacio de incertidumbre. No sabíamos qué iba a pasar, no sabíamos cómo acabaría aquello. Y son pacientes, en general, cuando hablamos de vulnerabilidad, muy rígidos, con mucha necesidad de control. Estás viendo una persona con mucha necesidad de control en un escenario, en un circo de cinco pistas, sin saber qué va a pasar y donde también muchos planes se han visto truncados.
Y a mí me lo decían muchos pacientes: «Oye, iba a empezar Erasmus. Empezaba un trabajo maravilloso. Empezaba este curso.»… Entonces, tus planes se han roto y eso supone, y ahí tiene que ver también lo que hablábamos de la dificultad con las alteraciones cognitivas de estos pacientes, que en un momento determinado has de cambiar de ruta. Son pacientes a los que les cuesta cambiar de ruta. Entonces, yo diría que han pasado muchas cosas que han puesto en jaque la fragilidad que pueden tener estos pacientes. Y aquí hay un tema de cosecha mía propia por la experiencia. Se han disparado, en concreto, y lo he hablado con algún compañero mío de hospitales grandes, como el Niño Jesús o el Clínico de Sant Joan de Déu, que, sobre todo, se han disparado las anorexias nerviosas. No lo estábamos viendo desde los años 80. Lo que prevalecía dentro de los trastornos alimentarios en manifestación era más el descontrol alimentario que el control y la rigidez y estamos viendo mucho bajo peso, control y rigidez. Algo se ha roto ahí.

Esther Fernández. ¿Cómo pueden las escuelas y los profesores desde la prevención de salud trabajar y evitar este tipo de trastornos?

Montse Sánchez Povedano. La prevención en escuelas en trastornos alimentarios llega hasta donde llega, lógicamente. La prevención hoy en día se fundamenta, y es importante que la hagan, trabajando hábitos saludables alimentarios, pero sin llegar a obsesionarnos. Yo creo que estamos en un punto en el que también es importante aprender y enseñar a disfrutar de toda la comida en su justa medida. Hay veces que, por un miedo a padecer obesidad o a desarrollar obesidad en los niños, abusamos de promover un tipo de alimentación que se dice que es sana, pero en pacientes con riesgo cada vez es más restringida y muy poquitas cosas son sanas.
Yo creo que hay que ampliar esa imagen de alimentación saludable a muchas cosas. Y quizás habrá ciertos alimentos que son saludables en su justa medida. Ampliar y, sobre todo, aprender y fomentar el disfrute con la comida. El disfrute y el placer que te ofrece la comida. Y hay un tema muy importante en prevención y que tiene que fomentar la escuela, que es todo lo que tiene que ver con aspectos emocionales. No se trata de hacer un taller de prevención en el aula, porque, al final, un taller de prevención empieza y acaba y los chavales se olvidan por muy bien que lo hagas. Yo creo que tiene que ver con los valores que fomenta la escuela. Yo creo que es muy importante que la escuela fomente, aparte de todas las asignaturas que tiene que enseñar, la ayuda mutua, la ayuda del grupo, el apoyo de los compañeros.

Piensa que muchísimos trastornos alimentarios se inician después un episodio de bullying. Los chavales tienen problemas en las relaciones sociales, les afectan muchísimo. Aprender a respetar a los compañeros es muy importante, ayudarse unos a otros, aprender a respetar las diferencias corporales. Todos somos diferentes, no hay que juzgar el cuerpo solamente en factores estéticos. El cuerpo es un instrumento que nos permite ser felices, saltar, que nos permite pasarlo bien, que nos permite disfrutar de la vida… Dar esa concepción del cuerpo, explicarlo y valorarlo. Yo creo que hay muchos aspectos que tiene que fomentar la escuela también de fomentar autoestima. Es muy importante validar a los chavales. No se trata de aprobarlos si no hacen bien las cosas.

Hay que ser exigentes, pero huir un poco de esa hostilidad, poner en valor los valores que tienen porque, al final, un tema muy importante para defenderse de los trastornos alimentarios y de otros trastornos de la adolescencia es la autoestima. La autoestima y reducir el perfeccionismo. Entonces, ciertos aspectos académicos que fomenten el perfeccionismo, pues también hay que limarlos. Y, al final, la escuela también habla con los padres. Los pobres departamentos psicopedagógicos de las escuelas, que van muy saturados, son agentes también de salud y pueden educar a los padres en dos factores claves que hablábamos antes: el tema de normas, de saber poner normas y manejarlas bien, con esa flexibilidad necesaria, y, sobre todo, el cariño y el amor. Son las dos máquinas que hay que alimentar.

Esther Fernández. Los TCA son normalmente enfermedades de larga duración. Me gustaría saber cómo evoluciona, tanto a nivel paciente como de enfermedad, según van madurando los jóvenes.

Montse Sánchez Povedano. Los TCA son de larga evolución. Evidentemente, se curan. Hay muchas personas que te dicen: «Un trastorno alimentario es para toda la vida». Bueno, no es para toda la vida, pero sí que son largos. Yo te diría que el 40 % de los casos van a ser largos. Y eso quiere decir que, pensemos que es un trastorno que se gesta en edades tempranas y que, por tanto, no digo en todos los pacientes, pero sí que va a ir afectando y va a ir interrumpiendo todo tu desarrollo. Tu desarrollo afectivo, tu desarrollo sexual, tu desarrollo moral, tu desarrollo académico… Por tanto, hemos de tener en cuenta que va a ir cambiando también esa persona y, conforme pasa el tiempo con la enfermedad, se van produciendo cambios. Es la tercera enfermedad crónica de inicio en la adolescencia detrás de la obesidad y la diabetes, pero, como enfermedad mental, es la enfermedad con más riesgo de cronificarse.
Y, por tanto, como vemos pacientes que llevan tiempo, van cambiando la forma. Científicamente, hablamos de que son trastornos transdiagnósticos. Eso quiere decir que, a lo largo del ciclo, es fácil que aparezcan manifestaciones diferentes, y pueden pasar por todos los polos del trastorno, desde formas más controladoras de bajo peso, más de anorexia, a formas mucho más de descontrol, de impulsividad, con atracones, con vómitos y formas mixtas. Normalmente, la historia es inicio con control, con bajo peso, lo normal es que empiecen a aparecer a veces el vómito, los atracones y, al final, el paciente pasa por etapas diferentes o por mezclas de los síntomas.

Son enfermedades que van cambiando y, con el tiempo, por desgracia se van complicando y pueden cabalgar, al mismo tiempo, se van uniendo otros problemas psiquiátricos. Es lo que los especialistas hablamos de comorbilidad, que son trastornos que cabalgan a la vez. No es que el trastorno alimentario produzca el otro, sino que varios trastornos se van uniendo. Pueden unirse fácilmente ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de personalidad, TDH, trastornos del espectro autista. Lógicamente hay que saber diagnosticar eso y tratar a la persona en su conjunto. No te trato el trastorno alimentario y te trato tal. Se trata a la persona con todo lo que padece.

Esther Fernández. Para concluir, Montse, me gustaría saber, como sociedad, ¿qué podríamos hacer nosotros? ¿Qué aspectos podríamos cambiar? ¿Qué hay que modificar para reducir esa incidencia de los trastornos alimentarios?

Montse Sánchez Povedano. Yo, al final, sí que incidiría y, si hemos de hablar de un solo aspecto, en todo el tema de regulación y legislación de redes sociales. Yo creo que podemos decir que actualmente es un agente todo el tema de Internet, todo el tema de las pantallas, al que están expuestos nuestros jóvenes. Es un agente facilitador, precipitador del desarrollo de trastornos alimentarios. Entonces, yo creo que sí que, a nivel social, y es algo más macro, se habría de velar por regular ciertos aspectos de relación o abuso a dispositivos móviles. Ya sabéis que en Francia se está haciendo todo. Hay una iniciativa ahora para no permitir móviles en las escuelas ni en los recreos. Al final, no podemos dar la espalda a las redes sociales, no podemos dar la espalda a Internet, evidentemente no lo podemos controlar, pero sí que, de alguna manera, regular, minimizar, ajustar los períodos de exposición para dar al chico, a la chica, al joven, la posibilidad de establecer otro tipo de relaciones más próximas, más fructíferas y no tan mediatizadas por esos mensajes que están muy dirigidos, donde realmente lo que se ensalza y se valora es la belleza, la juventud, la estética, y que nos invitan a que realmente uno se construya o construya su identidad muy vinculado a aspectos vinculados a la estética.

Yo siempre lo digo: hemos de trabajar desde casa cuando vemos a un adolescente no entrar, y siempre lo digo como prevención, a valorar aspectos de su cuerpo. Se nos escapa a todos porque son chicos, chicas que cambian en muy poco tiempo y: «Oye, qué guapa estás. Cómo has crecido. Madre mía, qué cuerpazo». Y a valorar otras cosas y preguntar: «Oye, ¿qué estás estudiando? Oye, qué bien se te da. No me digas, que me han dicho que lo has aprobado todo, que tienes muchísimos amigos ahora en no sé dónde»… Aprender a poner en valor de ese niño o niña aspectos que son los que nos hacen buenas personas. No es una cara ni un cuerpo, es una manera de ser y de relacionarte, que eso es lo que te va a hacer feliz, porque un cuerpo y una cara no te van a hacer feliz. Te lo aseguro que veo niñas que quieren ser monísimas cada día y lo que les hace felices es tener una buena salud mental.

Esther Fernández. Pues muchas gracias, Montse. Ha sido un placer compartir contigo este ratito, he aprendido mucho, me llevo grandes aprendizajes para mis dos adolescentes, así que gracias.

Montse Sánchez Povedano. Muchísimas gracias a ti por compartir este espacio. He estado muy a gusto. Muchas gracias.