Com afrontar un trastorn alimentari a l’adolescència

Montse Sánchez Povedano. Em dic Montse Sánchez Povedano, soc psicòloga clínica i fa més de trenta anys que treballo amb pacients i famílies que pateixen trastorns de conducta alimentària.

Esther Fernández. Hola, Montse. Em dic Ester Fernández, soc mare de dos adolescents i soc «coach» personal i familiar. És un plaer poder estar avui amb tu i parlar sobre adolescència i trastorns de conducta alimentària. Tu ets psicòloga clínica i fa més de trenta anys que tractes aquest tipus de trastorns. M’agradaria saber, primer, què et va portar a especialitzar-te en aquesta àrea i, segon, si en aquests trenta anys hi ha hagut canvis en la manera de tractar aquest tipus de trastorn.

Montse Sánchez Povedano. Hola, Ester. És un plaer parlar amb tu d’un tema tan interessant, i tan preocupant alhora, com és la salut dels nostres adolescents, especialment dels trastorns de conducta alimentària. Jo vaig començar en aquest món una mica per accident fa molts anys, potser trenta o més de trenta, i quan vaig acabar els meus estudis universitaris em vaig voler dedicar a temes d’obesitat i a fer una cosa nova en obesitat, com ara parlar dels aspectes més emocionals que tenen a veure amb l’obesitat. Aquell era un moment en què començaven a aparèixer els primers casos de trastorns alimentaris i jo els començava a tractar a la consulta.

Vaig anar aprofundint perquè vaig fer un màster. Jo pensava dedicar les meves pràctiques a l’obesitat, i vaig entrar a treballar en un hospital important de Barcelona, en una unitat de pacients amb obesitat mòrbida. Vaig començar treballant amb pacients, però, curiosament, hi havia dos llits petits amb dues noies ingressades per una anorèxia nerviosa. Em van encarregar, entre les meves tasques de pràctiques, atendre aquestes pacients i complementar el treball que estaven fent altres professionals. A una pacient ja la coneixia de la consulta ambulatòria, i vaig veure que, si em donaven la possibilitat de tractar una pacient 24 hores, convivint amb ella, afrontant les seves dificultats alimentàries, s’obria una via superinteressant, diferent i nova de treballar amb aquesta patologia tan complicada. Va ser aleshores quan realment em vaig començar a preocupar per buscar altres formes d’atenció més innovadores, diferents, per a aquesta mena de pacients i famílies tan complicada. I aquesta ha estat la meva passió durant tots aquests anys. Vaig anar deixant més de banda el tema de l’obesitat i em vaig dedicar més a aquest tema. Ha canviat molt amb els anys. Pensa que estem parlant de finals dels 80 i inicis dels 90. Aleshores encara hi havia pocs casos diagnosticats, detectats i tractats. Potser n’hi havia molts més, però no estaven diagnosticats. Era un pacient amb el qual es treballava, sobretot, en la recuperació del pes i la restauració dels hàbits alimentaris. Era un tractament molt conductual, molt governat per endocrins, per metges, per psiquiatres, on es focalitzava la preocupació en els aspectes físics, i on el psicòleg no era tan protagonista.

Els pacients més greus eren tractats als hospitals generals, en unitats on s’intentava fer una realimentació i, quan estaven recuperats, també van començar a aparèixer en psiquiatria les unitats per tractar-los. Ara ens pot sorprendre perquè ha passat molt de temps, però va ser un temps de debat, on no hi havia unitats especialitzades. A més a més, en els congressos científics i en els fòrums d’especialistes hi havia un gran debat a favor o en contra de les unitats especialitzades, amb grans defensors i detractors de les dos vessants. Avui dia no hi ha dubtes. Avui sabem que són pacients que han de ser formats, tractats i atesos en unitats totalment especialitzades. I jo vaig tenir la possibilitat d’innovar mitjançant un tractament molt nou en aquells dies i que va ser pioner a Espanya, que consistia a començar el tractament residencial en pacients de conducta alimentària.

Hi havia ja quelcom semblant als Estats Units, però no a Espanya. I vaig poder obrir la primera unitat de tractament especialitzada, però fora d’un context hospitalari, on els pacients rebien un tractament més llarg. Ja no eren ingressos puntuals d’un mes per recuperar el pes, sinó tractaments de quatre o cinc mesos on l’objectiu de recuperació no era només la restauració del pes, sinó la resolució de tots els conflictes emocionals que, lògicament, estaven motivant allò. Era una visió del trastorn no com un problema físic o alimentari, sinó com un problema emocional en el qual havíem de tractar el pacient en tots els àmbits: mèdic, psiquiàtric, però sobretot psicològic. I on el tractament psicològic es convertia en un puntal molt important del tractament. Aquesta va ser l’evolució. Amb el pas del temps, he tingut el luxe de veure com ha evolucionat la comprensió de la malaltia, el tipus de pacient, el tipus de manifestacions de la malaltia i els abordatges que s’estan fent amb aquesta malaltia.

Esther Fernández. Montse, sovint ens trobem amb gent que redueix el problema a un problema de pes o d’aparença física, però, al darrere, entenc que hi ha un gran patiment emocional, com comentaves. Ens pots ampliar aquest aspecte?

Montse Sánchez Povedano. És molt important això que dius, perquè realment avui dia hi ha moltíssima informació sobre els trastorns alimentaris, moltíssims articles de premsa, de revistes, a internet… Hi ha molta informació, però potser poc coneixement real de què hi ha darrere d’aquest problema. Fins i tot, a vegades, dins de la comunitat de professionals no especialistes també veiem que no s’acaba de comprendre què és realment aquesta malaltia. És a dir, pensem sempre que el trastorn alimentari, els problemes amb el cos, els problemes amb el menjar, són la punta de l’iceberg. Al capdavall, és una malaltia que sí que s’expressa en una relació complicada amb el menjar, en una relació complicada amb el cos, però que sempre respon a problemes emocionals, a un conflicte emocional no resolt. I realment això és l’important. És molt complexa l’aparició d’aquest trastorn. Moltes vegades la gent ens pregunta per què apareix un trastorn de conducta alimentària. No hi ha una única variable ni un únic factor. Nosaltres sempre diem que hi ha tres blocs o tres aspectes de factors que els poden desencadenar. Jo sempre ho comparo amb les maneres en què es pot encendre una foguera, i són diversos aspectes.

D’una banda, hi ha uns aspectes de vulnerabilitat, que són molt importants, perquè una persona pot ser més vulnerable al patiment que una altra. Tampoc és determinant, parlem de vulnerabilitat. Bàsicament, en l’àmbit personal, el més important és el perfeccionisme, els problemes d’autoestima, d’exigència, i la dificultat en les relacions socials. Això és el més important. L’àmbit familiar també engloba aspectes que ens poden predisposar. Estem parlant, fonamentalment, de mares o pares que han patit un trastorn alimentari, que pateixen un trastorn alimentari o un altre trastorn psiquiàtric, de conflictivitat en la família, d’una excessiva preocupació de la família per la dieta, per l’alimentació, per l’estètica. Després, hi ha els aspectes socials. Tots parlem del gran bombardeig del conjunt de la societat pel que fa a l’exaltació de la bellesa, de la flaquesa, associada sempre a l’èxit, a la salut, al fet que millori la teva vida… Això influeix sobretot a les dones, lògicament. Hi ha aspectes també genètics. Hi ha molts estudis sobre una certa vulnerabilitat en el teu mapa cromosòmic que pot fer que siguis més fàcilment susceptible a patir un trastorn alimentari.

Tots aquests factors hi estan presents, són importants, però al final ha de passar alguna cosa, hi ha d’haver una flama que encengui d’alguna manera aquesta foguera. De factors precipitants n’hi ha molts: una situació estressant de la teva vida, bona o dolenta, com podria ser un dol, la mort d’un ser estimat, una malaltia, un canvi de feina… També aspectes de canvi de vida, com pot ser un viatge a l’estranger. És típic o molt habitual que enviem els nostres preadolescents o adolescents a estudiar anglès a l’estranger, on lògicament s’han d’enfrontar a una cultura diferent, a una exigència més gran pel fet d’estar sols, a un canvi d’hàbits alimentaris. Això també pot provocar que tot allò que una persona té com a bagatge, d’alguna manera es desencadeni. Tot això sempre va acompanyat d’una pèrdua de pes. És a dir, al final, qualsevol aspecte dels quals hem parlat pot fer que una persona comenci a perdre pes, i la pèrdua de pes sempre és la porta d’entrada a un trastorn alimentari. A vegades em trobo amb pacients que han patit una gastroenteritis, un trastorn digestiu important, que han perdut pes. Doncs aquest pot ser un factor de risc. A més, aquí apareix un tema important, que és el premi social: «Ara sí que et veig bé», «Com de bé et queda» o que la mateixa pacient o el pacient, i parlo en femení perquè hi ha més noies, es vegi més bonica, es vegi millor.

Aquesta és la porta d’entrada definitiva. En segon lloc, hi ha els factors mantenidors, allò que manté encesa la foguera: el reforç social. Jo a vegades m’escandalitzo quan veig pacients o noies que estan molt primes i continuen rebent el reforç: «Vas molt elegant», «Et queda molt bé» o «Com t’ho fas per estar tan prima?». Són comentaris que fem sense adonar-nos i que poden estar propiciant que aquesta persona senti validades les seves eleccions. Hi ha altres recompenses que comporta la malaltia i que ara comentaré. A vegades, dins d’una situació familiar, el fet de mantenir-se malalt té una certa funció. Què vol dir això? Jo crec que aquest és un tema molt important per entendre què és un trastorn alimentari i com tractar-lo adequadament, i és que un trastorn alimentari, encara que costi d’entendre, és una solució equivocada a un problema. És una solució disfuncional, lògicament, davant un problema, davant un conflicte. Una persona no té, en un moment determinat, eines per solucionar-lo i utilitza el trastorn alimentari. Amb això no vull donar a entendre que aquesta persona estigui fent teatre o sigui una histèrica, entre cometes. No, és l’eina que té aquesta persona per poder salvar una crisi. I és important que un professional ho entengui. Forma part de la teràpia i del tractament el fet d’arribar a entendre quina crisi o conflicte hi ha al darrere i com podem ajudar el pacient a resoldre’l d’una manera saludable i que li permeti créixer.

Ens podem preguntar quins conflictes poden ser, no? A veure, penseu que és una malaltia que comença en la preadolescència, en l’adolescència. Un dels conflictes, o la crisi típica de l’adolescència, és la crisi de la identitat, durant la qual un es construeix a si mateix i es pregunta «qui soc jo? Com soc?», i per això em comparo amb els altres, amb el grup d’iguals. Aquí rau la importància del grup d’iguals en els adolescents. Lògicament, aquí és quan un adolescent pot començar a no agradar-se. Existeixen moltíssimes comparacions. Avui dia, és cert que l’escenari que tenim amb internet i les xarxes fa que les meves possibilitats de comparació siguin extremes, infinites. Ja no em comparo amb el meu grup de classe, amb la gent del barri, amb els meus veïns… Em puc comparar amb tot un univers. L’exigència de comparació és immensa, i estem dient que són pacients molt autoexigents, molt perfeccionistes i amb dificultats per les relacions socials, on fàcilment en aquesta comparació no s’agradaran. Al final, el trastorn alimentari et permet una restricció de la consciència, preocupar-te solament d’una cosa sobre la qual tu pots tenir un control, que és la pèrdua de pes, la flaquesa, a la qual un atribueix, perquè la societat així ens ho ha ensenyat, unes connotacions de grat, d’èxit, de triomf… Llavors, puc sentir-me molt insegura, però he trobat una cosa que em fa sentir vàlida i que em fa sentir apreciada. Parlem de restricció de la consciència perquè realment s’hi focalitzen. Parlem de persones més rígides, més perfeccionistes. Jo deixo de mirar la resta de coses i de restringir les meves àrees d’interès per tal que la meva àrea d’interès sigui només aquesta: el control del cos i el control del menjar, perquè això em donarà seguretat.

Un altre aspecte que apareix també en la preadolescència i l’adolescència és el manteniment de la meva autoritat, dels meus límits, davant els meus pares. Al final, davant una situació familiar, el plat, el menjar, el fet de poder dir «no», és on puc exercir o executar una autèntica força, és on puc imposar els meus límits. No dic que tots aquests conflictes siguin els únics. Són importants, però n’hi ha molts més. Un altre seria també que serveix per a defensar-se de la sensació de fracàs. Tornem a parlar del mateix. Són persones molt exigents, molt perfeccionistes i amb una fàcil tolerància a la frustració i a l’estrès. A vegades és més fàcil poder expressar un «no puc». La malaltia em serveix per justificar que no puc fer alguna cosa i evitar, per tant, la sensació de fracàs. Pensem que és fàcil que tinguem pacients que, davant situacions complicades… Per exemple, veiem moltes nenes o noies que, abans del MIR, per exemple, el MIR de Medicina, que és una prova de foc on realment pots claudicar i no veure’t capaç, i on és fàcil que comenci un trastorn alimentari davant un canvi de vida o un repte que pot posar en dubte les teves possibilitats de superar-lo. Pot ser el MIR o pot ser una nova feina, un canvi de vida laboral, uns estudis exigents, una orientació vocacional o professional davant una carrera que potser agrada als pares, però la pacient no se sent gaire preparada per poder-la assumir. És un salvavides.

Un altre tema també traumàtic i molt important és el tema dels abusos, sobretot en bulímia, amb presència d’afartaments. El trastorn alimentari s’utilitza com una negació del cos. Amb el trastorn alimentari s’intenta aconseguir un cos molt més pueril i, per tant, que no sigui objecte de desig, i també s’utilitza d’aquesta manera. I, també, lògicament, en bulímia, on hi ha afartaments, el trastorn alimentari no deixa de ser una cosa que t’ajuda a regular unes emocions que no pots controlar ni gestionar. M’agrada donar aquesta visió, tot i que hi ha molts més conflictes, perquè cal adonar-se que el trastorn alimentari és una cosa molt més complexa que una nena que vol perdre pes. Perquè, si no, és una comprensió excessivament frívola, que evidentment no m’agrada, i, a més, és una malaltia molt de dones, llavors sempre defenso que cal evitar aquesta visió tan reduccionista, tan simple o tan banal del trastorn alimentari.

Esther Fernández. Parlaves de la família. Com a pares, com podem nosaltres detectar senyals o pistes que ens portin a veure aquests indicis, aquests primers indicis que cal veure a temps, quan un dels nostres fills pot estar patint aquest tipus de trastorn?

Montse Sánchez Povedano. Hi ha moltes pistes, i jo crec que avui dia la gent ho sap millor i les famílies ho saben millor. Jo cada vegada rebo més pares i mares que, quan venen, ja han començat a sospitar coses. I potser només està debutant, són els inicis, però la família ja ho comença a detectar. Hi ha diversos blocs que canvien. Començaria pel que potser és menys aparent, i que té a veure amb el funcionament emocional i personal d’aquesta persona. Els canvis en l’estat d’humor, es tornen més irascibles, salten més de pressa, entren en conflicte més ràpid, s’aïllen més de la família o, tot el contrari, s’aferren molt més a la mare o al pare. Hi ha casos dels dos extrems. Es queixen més d’ells mateixos, no només sobre l’aspecte físic, sinó queixes sobre el seu funcionament. Moltes queixes en les relacions amb els seus iguals: «No em sento bé amb el grup», «No m’entenen» o «Em sento sola». Aquestes coses no tindrien una relació directa amb el trastorn alimentari. Després hi ha canvis més visibles, com són els canvis del cos. No parlo només de canvis en l’aspecte físic, de veure la pacient més prima, perquè hi ha trastorns que no s’expressen amb una flaquesa, sinó que el pacient es manté amb el mateix pes o guanya pes. Però a vegades canvis en la manera de vestir: una roba més folgada o, al contrari, tenen més ganes de comprar roba i d’exhibir el cos. A vegades, canvis en el rendiment acadèmic, des d’empitjorar el rendiment acadèmic a millorar molt el rendiment acadèmic. Canvis també en la vida social. Diríem que passa a no voler sortir a evitar les situacions socials. Pensem que les situacions socials estan molt vinculades als àpats. Llavors, comencen a evitar sortir amb els amics a menjar, i fonamentalment àpats d’adolescents, com són una hamburguesa o una pizza, aquest tipus d’aliments o de begudes, perquè tampoc volen beure. Parlo de beure alcohol. O, tot el contrari, justament comença a voler sortir molt més. També tindrà a veure amb el tipus de manifestació del trastorn alimentari. Hi ha moltes més coses, però aquestes serien les més bàsiques.

El més important és mirar d’entendre ràpidament què està passant. Jo sempre dic que mai cal atacar el tema alimentari, però val la pena seure amb el teu fill o filla i poder compartir la preocupació per aquests canvis. Pensa que, quan apareix un trastorn alimentari, els pares sempre em diuen el mateix: «La meva filla ja no és com abans, ha canviat». Però no parlen del físic. Et diuen: «Ja no té la mirada que tenia abans, els seus ulls no són els mateixos». Per tant, jo crec que un pare, com bé saps, és el primer a adonar-se d’això. L’important és que cal detectar-ho aviat. Evidentment, la detecció és important, la detecció precoç, perquè suposa una intervenció ràpida. Pel que fa als trastorns alimentaris, cal intentar fer algun àpat amb ells. Encara que sigui un adolescent, cal estar pendent del que menja i mirar de menjar plegats, no només per examinar què menja, sinó per crear un espai on se sentin escoltats. Un àpat al dia sense tele, si pot ser, sense internet, i escoltar què li passa al teu fill, quines preocupacions té… Cal escoltar i cal crear aquest espai on se sentin escoltats. A partir d’aquí, crec que és important que els pares fomentin l’autoestima, que reforcin el seu fill, que l’acceptin, amb amor incondicional, que li donin la possibilitat d’equivocar-se, que el deixin fer, sempre dient-li: «Jo soc aquí per ajudar-te, però fes-ho tu». Posar-hi normes, és clar, és important, perquè avui dia sovint ens n’oblidem. Unes normes flexibles, coherents, que s’entenguin, que es consensuïn…

Esther Fernández. Negociades, sí.

Montse Sánchez Povedano. Això mateix. Un tema molt important que té a veure amb tots els problemes dels adolescents, tu ho saps molt bé, és mantenir els nivells familiars. Les coses dels pares són dels pares, i les coses dels fills són dels fills. I, a partir d’aquí, evidentment la detecció és bàsica.

Esther Fernández. Quins consells li podries donar a un jove que té un amic, o a ell mateix, que està patint aquesta situació?

Montse Sánchez Povedano. La veritat és que m’agrada pensar en quin paper hi juguen els amics. A vegades venen a la consulta, a la clínica, els amics, amics de totes les edats. L’altre dia vaig rebre les companyes de pis d’una noia que deu tenir vint-i-tants anys. Fins i tot rebem trucades dels companys de classe, i també dels professors. Jo els diria que cal ser molt hàbil en com ho plantegem, perquè al final tu, com a company, vols ajudar aquesta persona. Cal tenir paciència, cal reduir expectatives. Potser no aconseguiràs, en una primera conversa amb aquest amic, convèncer-lo de què ha de fer. Sobretot, cal escoltar i preguntar: «Què et passa? Et veig diferent». No és productiu plantejar-ho com: «Estàs molt prim», «No menges gens bé», «No fas bona cara», sinó dir-li: «Et veiem diferent», «Què t’està passant? Vols que parlem?» o «Et podem ajudar? Estàs notant alguna cosa?».

Pel que fa a un trastorn alimentari, nosaltres, els professionals, diem que tot comença com una lluna de mel. El pacient, al principi, té la seguretat que ho controla tot. Això passa també amb les addiccions. «Jo controlo i jo sé perfectament el que estic fent». Al principi, és meravellosa la història que té un pacient amb el seu trastorn alimentari, perquè està aconseguint el que vol, que és el control, la pèrdua de pes… Treure-li això és com treure-li la gallina dels ous d’or. Aleshores, és convenient tocar la fibra sensible, la del patiment. Encara que tot sembli una lluna de mel, comença a sentir-se sol, comença a sentir-se diferent, comença a sentir que ja no pertany al grup, comença a patir perquè tots els seus pensaments, el 100% de la seva vida… Jo quan li pregunto a un pacient que manifesta no estar malament: «Quin percentatge dels teus pensaments diaris giren entorn del cos i el menjar?» I aquí, fins i tot aquell que sembla més feliç, et diu: «El 95%». Llavors, cal anar per aquí, cal tocar aquells aspectes a través dels quals ens permetrà accedir-hi, i convèncer-lo que ha de demanar ajuda a un professional especialitzat, encara que sigui per sentir-se millor, per ser més feliç, sense parlar del pes, del menjar, de tots aquests aspectes més evidents. Però cal paciència. No és una batalla que puguis guanyar en la primera contesa, és difícil.

Esther Fernández. Parlaves abans de les xarxes socials, d’internet… I fa uns anys hi va haver un moviment per tancar llocs web que promovien l’anorèxia. És veritat que avui, molts de nosaltres, els familiars, estem preocupats, si més no, per l’ús continu de les xarxes socials i per la seva presència en la vida dels joves. Com afecten les xarxes socials a l’autoimatge i, més en concret, a aquesta mena de trastorns?

Montse Sánchez Povedano. Com molt bé dius, és cert que s’ha fet un gran esforç. Hem de seguir aquest camí, però ja s’ha fet un gran esforç per tancar aquells llocs web que feien apologia dels trastorns alimentaris. Internet n’està ple, no us ho podeu imaginar. Tu també ho saps bé. A internet es troba tot. A vegades, quan alguna família ens diu… Ingressem alguna noia i, si són més joves, nosaltres tenim un tractament residencial 24 hores, on conviuen una sèrie de noies, lògicament totes amb trastorn alimentari. Els pares a vegades em diuen: «No volem ingressar-les perquè encara aprendran més coses». Jo els dic que ja venen apreses. No aprendran més coses pel fet d’estar ingressades. A les xarxes ho troben tot, tota la informació. Pensem, a més, i aquí rau la vulnerabilitat del trastorn alimentari, que aquestes noies, quan inicien el trastorn, com et deia, noies i nois, perquè també tenim nois, se senten molt soles, se senten excloses del grup en una edat en la qual tens molta necessitat de pertànyer a un grup. A les xarxes, en aquests llocs web, trobes tots els amics del món, trobes un grup de gent que està com tu, que t’entén i, en un moment de soledat, trobes un col·lectiu amb el qual et pots relacionar, amb una missió comuna, que és perdre pes i fer servir totes les estratègies imaginables per enganyar la família, per enganyar els clínics, per perdre pes… I sents que pertanys a un grup, i això és meravellós. És el que jo volia: «El grup que no tinc a fora, el tinc aquí». Un grup patològic.

Però no només és això, no només són els llocs web que fan més apologia de tot això. També podem parlar d’Instagram o de TikTok, que evidentment ens afecten a tots. Hi ha estudis científics que demostren que, si tu i jo comencem a veure, i parlo de totes les edats, imatges de noies meravelloses i estupendes, i si després responem un qüestionari que avalua com et veus a tu mateixa, la teva percepció personal és pitjor. El que passa és que, dues hores després, dius: «Deixem-ho córrer, ja m’he oblidat». Però sí que es nota una certa vulnerabilitat que té a veure amb l’edat. Als adults no ens afecten les mateixes coses que a una població més preadolescent, de nens adolescents. Hi ha alguns biaixos cognitius, que són aspectes de vulnerabilitat per patir un trastorn alimentari, que fan que, lògicament, aquestes imatges, vistes per una noia o un noi que pateix un trastorn alimentari, siguin més nocives. Hi ha molts biaixos. Estem parlant, en general, de baixa coherència central, d’atenció selectiva… Són aspectes en el processament de la informació, això està demostrat i estudiat, que en pacients vulnerables de patir un TCA es veuen afectats. Què vol dir? Que es produeix un biaix quan jo miro una imatge, perquè m’hi fixo excessivament o gairebé exclusivament en uns aspectes en detriment d’uns altres.

I, evidentment, aquestes pacients es fixaran en certs aspectes de bellesa o del cos d’una model que jo sé que són els que jo volgués tenir i no tinc. Em fixaré en les seves cames, en els seus malucs, en el seu pit… O bé tot el contrari, per la dificultat de no veure d’una manera global. Hi ha una sèrie d’aspectes en la manera de processar les imatges que ens fan especialment vulnerables. Això és molt perillós perquè, a més, no només quan mires aquestes imatges pot donar-se, com dèiem, que la teva imatge corporal quedi més afectada, sinó que es pot produir allò que anomenem la interiorització de l’ideal de bellesa. La interiorització de l’ideal de bellesa és molt més greu, perquè no és l’ideal de bellesa que tots tenim. Quan això es produeix per exposició a imatges d’internet, jo mateixa, després de veure aquestes imatges, no només una vegada, sinó després d’una exposició prolongada, començo a tenir conductes per assolir aquest propòsit. Consisteix a pensar: «Què puc fer, dieta, exercici físic, vòmits, per aconseguir aquest ideal de bellesa?». I aquest risc és patent. Evidentment, no podem carregar-nos tot el contingut de les xarxes socials, perquè també hi ha aspectes molt positius. Ara les nostres pacients han obert un Instagram, es diu @hambredevidaa_, us dono la possibilitat de publicar-ho, perquè és una iniciativa de les noies molt interessant, des de la malaltia, des del coneixement de la malaltia, on ajuden amb els seus missatges a sensibilitzar la població, a fer-la partícip, a compartir preocupacions, per ensenyar els pares a detectar senyals. Per tant, les xarxes socials també tenen una part positiva que podem aprofitar, sens dubte.

Esther Fernández. A vegades, els joves amb sobrepès o obesitat es troben amb missatges simplistes com ara «És qüestió de voluntat» o «Cal menjar menys i fer més exercici», però realment, és tan senzill com això, com deixar de menjar o menjar menys quantitats i fer més esport?

Montse Sánchez Povedano. La veritat és que encara sorprèn que es facin aquests comentaris. Això passa, com tu bé dius, amb l’obesitat. «És tan fàcil com tancar la boca». Però també passa en altres pols de pèrdua de pes excessiva. Fins i tot ho pots trobar en els comentaris dels pares. Al final tots ells són pacients, amb baix pes o amb sobrepès, que generen una certa hostilitat, perquè no arribes a comprendre que aquest problema no es resolgui quan aparentment la solució és tan senzilla. No pots dir-li a un pacient que té sobrepès, que és obès: «No mengis tant». És una solució fàcil. Clar, podríem fer el mateix amb les addiccions. És cert que s’està dient que en les addiccions pot haver-hi una dependència química, però és més forta la psicològica, o pot passar amb el tabac o amb qualsevol consum. Evidentment, la resposta és molt més complexa, moltíssim més complexa. I no estem parlant de voluntat. Estem dient, com dèiem abans en parlar dels trastorns alimentaris, que també és un funcionament molt útil en la vida de la persona. Aquesta compulsió pel menjar, que qualsevol persona obesa sap perfectament que li fa mal, li serveix d’alguna manera, té una certa utilitat en el seu funcionament.

És cert que en l’obesitat hi ha uns certs components genètics de predisposició. La genètica mai et condemna, però sí que et pot predisposar o et pot fer més vulnerable quant a la facilitat per guanyar pes o fins i tot a la dificultat per perdre pes tot i fer exercici físic. Aquí hi ha un cert component genètic. I està estudiat que la probabilitat de ser obès quan la teva mare i el teu pare són obesos… El percentatge es dispara moltíssim comparat amb si és només el pare o la mare. Aquest component és patent. Però, clar, és molt més important fixar-se en què pot fer aquesta persona respecte dels seus hàbits per millorar aquest estat i fixar-se també en el fet que els estats emocionals en pacients amb problemes de pes es resolen sovint amb el menjar. Pensem que, en obesitat, el 40% dels pacients obesos pateixen trastorn per afartament, i el trastorn per afartament és un trastorn més de la conducta alimentària, com ho són l’anorèxia nerviosa o la bulímia nerviosa. I aquest menjar és un menjar emocional, és un menjar que no respon a una gana fisiològica, respon a una gana, a un ús del menjar per resoldre estats emocionals adversos. De tota manera, també cal posar en entredit les dietes. Sí que és cert que pacients amb sobrepès o amb obesitat estan cansats de recórrer a unes dietes, dietes miraculoses, dietes molt exigents, que són impossibles de mantenir tota la vida, i que generaran en la persona que les segueix, perquè cada any, com bé saps, apareixen una o dues dietes miraculoses, un efecte io-io.

És clar que perds pes, però el guany posterior de pes és més ràpid i més gran, i aquesta persona entra en escalada. Per tant, és molt important no parlar de grans dietes, sinó parlar de canvis d’hàbits alimentaris, de treball emocional amb aquest pacient, de canvi d’hàbits d’activitat física, no parlo de deixar-se la pell al gimnàs, i d’ajustar expectatives de pes. Això és molt important també. No es tracta del pes al qual m’agradaria arribar, sinó del pes que puc aconseguir per ser feliç i mantenir una vida saludable física i mentalment.

Esther Fernández. Diem que els trastorns de conducta alimentària són el segon problema, arran de la pandèmia, després de l’ansietat. Com a professional de la salut, què podries dir-nos sobre aquest tema?

Montse Sánchez Povedano. La pandèmia, i especialment el confinament, ens ha posat a tots en guàrdia i, en definitiva, ha posat de manifest la nostra fragilitat. És cert que els trastorns alimentaris s’han disparat moltíssim. Jo porto treballant des de finals dels 80 en trastorns alimentaris, i mai he vist una cosa igual. A la consulta, jo rebo moltes famílies, molts pacients, i et diria que set o vuit de cada deu pacients que venen ja han iniciat el seu trastorn o l’han empitjorat moltíssim, sobretot, durant el confinament. És exagerat. Trastorns i ansietat, però, clar, l’ansietat està molt present en els trastorns de conducta alimentària, com les autolesions. Jo crec que hi ha molts factors. És cert que la pandèmia ha aïllat molt els adolescents. Els adolescents viuen una etapa en què necessiten el grup. Tots necessitem al grup, però ells especialment. El necessiten per créixer, per generar seguretat, per desenvolupar la seva identitat. Aquestes relacions s’han vist molt substituïdes per les relacions en línia, per la soledat i per les xarxes socials. Perquè es comuniquen amb els amics per xarxes socials, però també es comuniquen amb un espai que deixa al descobert tots aquests missatges sobre els dos grans blocs d’informació que tots hem conegut: les dietes i les receptes, amb tot el perill que comporten, i l’exercici físic.

I ha fet que moltes noies, amb el tema de les receptes, es posin a cuinar. Aquest també és un gran risc d’iniciació a un trastorn alimentari. Quan les noies es passen el dia cuinant, cal estar a l’aguait. I el tema de les mil taules d’exercici per guanyar abdominals, reduir glutis, etc. Llavors, és un espai, pel que fa a pacients amb una consciència molt restringida, on s’han vist molt sotmeses a tot aquest bombardeig. També és cert que tots vam viure un moment de molta incertesa. No sabíem què passaria, no sabíem com acabaria allò. I es tracta de pacients, en general, en termes de vulnerabilitat, molt rígids, amb molta necessitat de control. Estàs veient una persona amb molta necessitat de control en un escenari, en un circ de cinc pistes, on no sap què passarà, i on també molts plans s’han vist truncats. M’ho deien molts pacients: «Anava a fer un Erasmus. Començava una feina meravellosa. Començava aquest curs». Els teus plans s’han trencat, i això suposa, i això té a veure també amb el que dèiem de la dificultat o les alteracions cognitives d’aquests pacients, que, en un moment determinat, han de canviar de ruta. Són pacients als quals els costa canviar de ruta. Llavors, jo diria que han passat moltes coses que han posat de manifest la fragilitat que poden tenir aquests pacients. I aquí hi ha un tema de la meva collita per experiència pròpia. S’han disparat, en concret, i ho he parlat amb algun company meu d’hospitals grans, com el Nen Déu, el Clínic o el Sant Joan de Déu, perquè sobretot s’han disparat les anorèxies nervioses. Això no ho vèiem des dels anys 80. Allò que prevalia, dins dels trastorns alimentaris en manifestació, era més el descontrol alimentari sobre el control i la rigidesa, i ara estem veient molts casos de baix pes, control i rigidesa. Alguna cosa s’ha trencat aquí.

Esther Fernández. Com poden les escoles i els professors, des de la prevenció de salut, treballar i evitar aquest tipus de trastorns?

Montse Sánchez Povedano. La prevenció en escoles dels trastorns alimentaris arriba fins on arriba, lògicament. La prevenció avui dia es fonamenta, i és important que es faci, treballant hàbits alimentaris saludables, però sense arribar a obsessionar-nos. Jo crec que estem en un punt en el qual també és important aprendre i ensenyar a gaudir de tot el menjar en la mesura justa. Hi ha vegades que, per la por de patir obesitat o de desenvolupar obesitat infantil, abusem de la promoció d’un tipus d’alimentació que ens diuen que és «sana», però que, en pacients amb risc, cada vegada és més restringida, i hi ha molt poquetes coses que siguin sanes. Jo crec que cal ampliar aquesta imatge d’alimentació saludable a moltes coses, i potser hi haurà uns certs aliments que són saludables en la mesura justa. Cal ampliar i, sobretot, cal aprendre i fomentar el gaudi de menjar, el gaudi i el plaer que t’ofereix el menjar. Hi ha un tema molt important en prevenció, i que cal fomentar a les escoles, que és tot allò que té a veure amb els aspectes emocionals. No es tracta de fer un taller de prevenció a l’aula, perquè, al final, un taller de prevenció comença i acaba, i els xavals se n’obliden per molt bé que ho facis. Jo crec que té a veure amb els valors que fomenta l’escola. És molt important que l’escola fomenti, a banda de totes les assignatures que ha d’ensenyar, l’ajuda mútua, l’ajuda del grup, el suport dels companys.

Pensa que moltíssims trastorns alimentaris s’inicien després d’un episodi de «bullying». Els xavals tenen problemes en les relacions socials, els afecten moltíssim. Aprendre a respectar els companys és molt important, a ajudar-se els uns als altres, aprendre a respectar les diferències corporals. Tots som diferents, no podem jutjar el cos només pels factors estètics. El cos és un instrument que ens permet ser feliços, saltar, passar-ho bé, gaudir de la vida… Cal ensenyar aquesta concepció del cos, explicar-la i valorar-la. Un altre dels molts aspectes que ha de fomentar l’escola és també l’autoestima. És molt important validar els xavals. No es tracta d’aprovar-los si no fan bé les coses.

Hem de ser exigents, però cal fugir una mica d’aquesta hostilitat i fer valer els valors que tenen, perquè, al final, un tema molt important per defensar-se dels trastorns alimentaris i d’altres trastorns de l’adolescència és l’autoestima. L’autoestima i reduir el perfeccionisme. Llavors, si hi ha certs aspectes acadèmics que fomenten el perfeccionisme, doncs també cal polir-los. De tota manera, l’escola també parla amb els pares. Els pobres departaments psicopedagògics de les escoles, que van molt saturats, també són agents de salut i poden educar els pares en dos factors clau que esmentàvem abans: el tema de les normes, de saber posar-hi normes i gestionar-les bé, amb la flexibilitat necessària, i, sobretot, l’afecte i l’amor. Són les dues màquines que cal alimentar.

Esther Fernández. Els TCA són normalment malalties de llarga durada. M’agradaria saber com evoluciona, tant en l’àmbit del pacient com de la malaltia, a mesura que els joves maduren.

Montse Sánchez Povedano. Els TCA són de llarga evolució. Evidentment, es curen. Hi ha moltes persones que et diuen: «Un trastorn alimentari és per a tota la vida». Bé, no és per a tota la vida, però sí que són llargs. Jo et diria que el 40% dels casos seran llargs. I això vol dir que, pensem que és un trastorn que es gesta en edats primerenques i que, per tant, no dic en tots els pacients, però sí que anirà afectant i anirà interrompent tot el teu desenvolupament. El teu desenvolupament afectiu, el teu desenvolupament sexual, el teu desenvolupament moral, el teu desenvolupament acadèmic… Per tant, hem de tenir en compte que aquesta persona també anirà canviant i que, a mesura que passi el temps amb la malaltia, s’aniran produint canvis. És la tercera malaltia crònica d’inici en l’adolescència, per darrere de l’obesitat i la diabetis, però, com a malaltia mental, és la malaltia amb més risc de cronificar-se. Aleshores, veiem pacients que porten temps i que van canviant la forma. Científicament, diem que són trastorns transdiagnòstics. Això vol dir que, al llarg del cicle, és fàcil que apareguin manifestacions diferents. I poden passar per tots els pols del trastorn, des de formes més controladores de baix pes, d’anorèxia, a formes de molt més descontrol, d’impulsivitat, amb afartaments, amb vòmits i formes mixtes. Habitualment, la història normal és inici amb control, amb baix pes, el més normal és que pugui aparèixer el vòmit, els afartaments i, al final, el pacient passa per etapes diferents o per barreges dels símptomes.

Són malalties que van canviant i, amb el temps, per desgràcia, es van complicant i poden cavalcar al mateix temps, es van unint altres problemes psiquiàtrics. És allò que els especialistes anomenem comorbiditat, que són trastorns que cavalquen alhora. No és que el trastorn alimentari en produeixi un altre, sinó que diversos trastorns es van unint. Poden unir-s’hi fàcilment l’ansietat, els trastorns afectius, els trastorns de personalitat, el TDAH, els trastorns de l’espectre autista. Lògicament, cal saber diagnosticar-los i tractar la persona en conjunt. No és tractar el trastorn alimentari de tal manera. Es tracta la persona amb tot el que pateix.

Esther Fernández. Per concloure, Montse, m’agradaria saber, com a societat, què podríem fer nosaltres? Quins aspectes podríem canviar? Què cal modificar per reduir aquesta incidència dels trastorns alimentaris?

Montse Sánchez Povedano. A mi m’agradaria incidir, posats a parlar d’un sol aspecte, en tot el tema de regulació i legislació de les xarxes socials. Jo crec que podem dir que, actualment, és un agent, tot el tema d’internet, tot el tema de les pantalles a les quals estan exposats els nostres joves, és un agent que facilita, que precipita, el desenvolupament de trastorns alimentaris. Llavors, jo crec que, en l’àmbit social, i aquest és un tema més ampli, caldria vetllar per regular uns certs aspectes de relació o d’abús dels dispositius mòbils. Ja sabeu que a França s’ha posat en marxa una iniciativa per a no permetre mòbils a les aules ni als esbarjos. Al final, no podem donar l’esquena a les xarxes socials, no podem donar l’esquena a internet, evidentment no ho podem controlar, però sí que, d’alguna manera, podem regular, minimitzar, ajustar els períodes d’exposició per a donar al noi, a la noia, al jove, la possibilitat d’establir un altre tipus de relació més pròxima, més fructífera i no tan mediatitzada per aquests missatges que estan molt dirigits, on realment s’enalteix i es valora la bellesa, la joventut, l’estètica, i que realment conviden al fet que cadascú construeixi la seva identitat molt vinculada a aspectes vinculats a l’estètica.

Jo sempre dic que hem de treballar des de casa. Si convivim amb un adolescent, no hem d’entrar, i sempre ho dic com a prevenció, a valorar aspectes del seu cos. Ens passa a tots, perquè són nois o noies que canvien en molt poc temps. «Que n’ets de bonica. Com has crescut. Mare meva, quin cos». Cal valorar altres coses i preguntar: «Què estàs estudiant? Això ho fas molt bé. M’han dit que ho has aprovat tot, que has fet un munt d’amics nous»… Aprendre a fer valer, d’aquest nen o nena, els aspectes que ens fan ser bones persones. No es tracta d’una cara o d’un cos, sinó d’una manera de ser i de relacionar-te, que això és el que et farà feliç, perquè un cos i una cara no et faran feliç. T’ho asseguro, perquè veig nenes que volen ser guapíssimes cada dia, i allò que les fa felices és tenir una bona salut mental.

Esther Fernández. Doncs moltes gràcies, Montse. Ha estat un plaer compartir amb tu aquesta estona. He après molt, m’emporto grans aprenentatges per als meus dos adolescents, així que gràcies.

Montse Sánchez Povedano. Moltíssimes gràcies a tu per compartir aquest espai. M’he trobat molt a gust. Moltes gràcies.